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1、入?院?病?歷??姓?????名??XXX??????性別???女????年齡?42歲???職業(yè)??農(nóng)????婚姻??已婚???民族??漢??????籍?????貫??四川榮縣????現(xiàn)住址（或工作單位）??雙古建華2-3隊(duì)???入院日期??2012.02.10???????記錄日期??2012.02.10????病史敘述者???患者????????????可靠程度???可靠?????????????????????????????????????????????????????????病????史??????左下后牙疼痛3天、加重伴左面部腫脹
2、、左側(cè)頭痛1天。???病員于入院前4天，因連續(xù)食用幾頓麻辣食物之后，引起左下后牙輕微鈍痛，并覺(jué)牙齦有輕微腫脹，未引起重視，未治療。疼痛逐漸加重，出現(xiàn)持續(xù)脹痛伴同側(cè)頭痛，昨日左面部咀嚼肌區(qū)開(kāi)始出現(xiàn)腫脹，張口輕度受限，病后納差。今日來(lái)院門(mén)診以急性牙周炎收入院。?身體素健，否認(rèn)肝炎結(jié)核等傳染病史，無(wú)外傷史及手術(shù)史，無(wú)食物及藥物過(guò)敏史，無(wú)輸血史。無(wú)特殊嗜好，月經(jīng)規(guī)律，初潮年齡14歲，經(jīng)期28-32/3-5天。配偶及子女健康狀況良好，家族無(wú)遺傳病史。?????????????T：36.8℃??????P：72?次/分????R：20次/分???????B
3、p:130/70?mmHg?????步入病房，神清合作。皮膚彈性尚可，無(wú)水腫，無(wú)黃疸，無(wú)皮疹，無(wú)出血點(diǎn)，毛發(fā)分布正常?。左下頜淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱無(wú)畸形，瞼結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，角膜無(wú)混濁，雙側(cè)瞳孔等圓等大，對(duì)光反射存在。耳無(wú)畸形，外耳道無(wú)分泌物。雙側(cè)乳突無(wú)壓痛?？诖角芳t潤(rùn)，扁桃體正常。頸軟對(duì)稱(chēng)，無(wú)頸靜脈怒張、無(wú)異常搏動(dòng)，甲狀腺正常，氣管居中。胸廓兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，無(wú)局部突出、無(wú)凹陷，無(wú)胸壁靜脈曲張。兩側(cè)呼吸動(dòng)度一致，肋間隙無(wú)增寬。兩側(cè)語(yǔ)音震顫相等，無(wú)胸膜摩擦感。兩肺叩診清音、呼吸音略粗，未及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，觸診無(wú)震顫，心濁音界正常，心率
4、72次／分，律齊，未聞及明顯雜音。腹平坦，對(duì)稱(chēng)，腹壁靜脈無(wú)怒張，無(wú)皮疹、無(wú)瘢痕、無(wú)腸型、無(wú)局限性隆起。全腹柔軟，余腹無(wú)壓痛、無(wú)反跳痛，肌緊張。肝脾不大，墨菲氏征陰性。肝濁音界存在，肝區(qū)無(wú)叩擊痛，無(wú)移動(dòng)性濁音，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。腸鳴音正常，無(wú)血管雜音，外生殖器未查，肛門(mén)未查。脊柱四肢無(wú)畸形，雙下肢膝關(guān)節(jié)腫脹明顯，皮下無(wú)波動(dòng)感、皮膚較紅。生理反射正常。病理征未引出。?????專(zhuān)科情況：左下后第七齒冠周紅腫、觸痛，擠壓有少量膿性分泌物溢出。?????輔助檢查：血常規(guī)：WBC:10.8?X?109/L???RBC:4.85?X?1012/L???HB:1
5、20?g/L???中性：82?%?淋巴：18?%???????????????????????????????????????????????????????????????入院診斷：????????????????????????????????急性牙周炎??????????????????????????????????????????簽名：2012年2月10日11：30?????病員XXX、女、42歲、農(nóng)民，因左下后牙疼痛3天、加重伴左面部腫脹、左側(cè)頭痛1天入院，其病史特征如下：?????1、中年女性患者，起病急、癥狀重。?????2、以
6、進(jìn)食辛辣食物為誘因。?????3、病員于入院前4天，因連續(xù)食用幾頓麻辣食物之后，引起左下左牙輕微鈍痛，并覺(jué)牙齦有輕微腫脹，未引起重視，未治療。疼痛逐漸加重，出現(xiàn)持續(xù)脹痛伴同側(cè)頭痛，昨日左面部咀嚼肌區(qū)開(kāi)始出現(xiàn)腫脹，張口輕度受限，病后納差。今日來(lái)院門(mén)診以急性牙周炎收入院。?????4、來(lái)院時(shí)查：T：36.4℃???P：72次/分??R：20次/分??Bp:130/70?mmHg??步入病房，神清合作。皮膚彈性尚可，左下頜淋巴結(jié)未捫及腫大。頭形正常，雙側(cè)瞳孔等圓等大，對(duì)光反射存在?？诖角芳t潤(rùn)，扁桃體正常。頸軟對(duì)稱(chēng)，無(wú)頸靜脈怒張、無(wú)異常搏動(dòng)，甲狀腺正常
7、，氣管居中。胸廓兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，無(wú)局部突出、無(wú)凹陷，無(wú)胸壁靜脈曲張。兩側(cè)呼吸動(dòng)度一致，肋間隙無(wú)增寬。兩側(cè)語(yǔ)音震顫相等，無(wú)胸膜摩擦感。兩肺叩診清音、呼吸音粗，無(wú)干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，觸診無(wú)震顫，心濁音界正常，心率72次／分，律齊，未聞及明顯雜音。腹平坦，對(duì)稱(chēng)，腹壁靜脈無(wú)怒張，無(wú)皮疹、無(wú)瘢痕、無(wú)腸型、無(wú)局限性隆起。全腹柔軟，無(wú)壓痛、無(wú)反跳痛，肌緊張。肝脾不大，墨菲氏征陰性。脊柱四肢無(wú)畸形，雙下肢膝關(guān)節(jié)腫脹明顯，皮下無(wú)波動(dòng)感，皮膚較紅。生理反射正常。病理征未引出。?????5、專(zhuān)科情況：左下后第七齒冠周紅腫、觸痛，擠壓有少量膿性分泌物溢出。?????6
8、、輔助檢查：血常規(guī)：WBC:10.8?X?109/L???RBC:4.85?X?1012/L???HB:120?g/L???中性：82?%?淋巴：18
