消化道出血的護理.ppt

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1、上消化道出血病人的護理消化內科杜延玲授課內容概念病因（最常見病因）臨床表現(xiàn)診斷思路治療護理概念上消化道出血：屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術后的空腸病變出血亦屬這一范圍。上消化道大出血：指在數(shù)小時內失血量超出1000ｍｌ或循環(huán)血容量的２０％部位與范圍病因食管疾病胃、十二指腸疾病肝、膽道疾病胰腺疾病全身性疾病食管疾病食管曲張靜脈破裂食管炎食管潰瘍食管癌賁門黏膜撕裂綜合征胃、十二指腸疾病急性糜爛性胃炎消化性潰瘍胃癌胃動脈硬化胃血管發(fā)育不良肝、膽道疾病肝臟及膽道疾病引起的出血，

2、大量出血液流入十二指腸，造成嘔血或便血。如：肝癌，肝膿腫或肝動脈瘤破裂出血，膽囊，膽道結石，膽道寄生蟲，膽囊癌，膽管癌及壺腹癌均可引起出血。胰腺疾病胰腺疾?。杭币认傺缀喜⒛撃[破裂出血、胰腺癌性全身性疾病血管性疾?。哼^敏性紫癜、動脈粥樣硬化血液疾病：白血病、再障、ITP尿毒癥結締組織?。篠LE急性感染應激相關胃粘膜損傷：嚴重感染、休克、手術、外傷、燒傷、腦血管意外等急性傳染?。毫餍行猿鲅獰?、爆發(fā)性肝炎最常見的病因消化性潰瘍急性糜爛出血性胃炎食管胃底靜脈曲張破裂胃癌臨床表現(xiàn)嘔血、黑便失血性周圍循環(huán)衰竭氮質血癥發(fā)熱血象臨床表

3、現(xiàn)嘔血、黑便1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別臨床表現(xiàn)失血性周圍循環(huán)衰竭1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2、程度隨出血量多少而異3、表現(xiàn)：脈搏細速、血壓下降、收縮壓在80mmhg一下，呈休克狀態(tài)；4、老年人死亡率高臨床表現(xiàn)氮質血癥1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質血癥2、出血后數(shù)小時血尿酸氮開始上升，24-48小時達高峰，3-4天后恢復正常。3、在補足血容量的情況下，如尿

4、素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。臨床表現(xiàn)發(fā)熱1、大量出血后，24小時內常出現(xiàn)低熱，一般不超過38℃，可持續(xù)3-5天；2、機制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎代謝增高3、若發(fā)熱超過39℃，持續(xù)7天以上，應考慮有并發(fā)癥存在。臨床表現(xiàn)血象1、失血性貧血，正細胞正色素性2、出血3-4小時以上才出現(xiàn)貧血；3、出血24小時內網(wǎng)織紅細胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止；4、出血后2-5小時，白細胞可達10-20*109/L；血止后2-3天恢復正常：診斷思路是上消化道出血嗎？↘出了多少血？↘

5、出血停止嗎？↘什么原因引起的出血？診斷一、排除消化道以外的出血因素1、排除來自呼吸道出血：大量咯血時，可吞咽入消化道，而引起嘔血或黑便2、排除口鼻、咽喉部出血：注意病史詢問和局部檢查3、排除進食引起黑便：如動物血，炭粉、含鐵劑的藥物或含鉍劑的藥物、綠葉蔬菜等二、早期識別上消出血，及時進行直腸指診與下消化道出血鑒別鑒別要點上消化道出血既往史多曾有潰瘍病肝膽疾患病史或有嘔血史出血先兆上腹部悶脹，疼痛或絞痛，惡心出血方式嘔血伴柏油樣便便血特點柏油樣便，稠或成形，無血塊。下消化道出血多有下腹部疼痛及排便異常病史或便血史中、下腹

6、不適或下墜，欲排大便便血，無嘔血暗紅或鮮紅，稀，不成形，大量出血時可血塊失血量估計大便潛血陽性（＋）：出血量＞5ml黑便：出血量＞50ml嘔血：出血量＞250ml失血量估計出血量癥狀血壓脈率血色素＜500ml無癥狀（或輕頭暈、口渴）無變化稍快＜100次/分不降低500-1500ml心悸、尿少、暈厥＜100mmhg＞100次/分70-100g/l＞1500ml休克＜80mmhg＞120次/分＜70g/l出血是否停止的判斷1、反復嘔血，或大便次數(shù)增多，或黑便轉為暗紅色血便，2、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補液及輸血后未見改善3、紅細胞計

7、數(shù)、血紅蛋白、紅細胞壓積測定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計數(shù)持續(xù)升高4、在補液與尿量足夠時，血尿素氮仍持續(xù)升高提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止出血的病因診斷1、病史。體格檢查、實驗室檢查2、胃鏡：確診手段，推薦急診胃鏡檢查3、X線鋇餐：一般在出血停止一周后進行4、其他：選擇性動脈造影、放射性核素顯像5、剖腹探查出血的病因診斷黃疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈曲張和腹水者，發(fā)生嘔血---肝硬化食管、胃底靜脈曲張破裂出血或門脈高壓性胃病出血反復規(guī)律性腹痛、黑便或嘔血---消化性潰瘍并出血劇烈惡心嘔吐后嘔出鮮血---食管賁門撕裂癥出血的病因診斷厭

8、食、貧血惡病質者發(fā)生嘔血或嘔出咖啡樣物---胃癌寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸或膽道病史---膽道出血治療治療一、一般治療二、病情觀察三、補充血容量四、止血1、藥物止血2、器械止血：三腔二囊管，TIPS、內鏡下止血一般治療1、臥床休息、體位、頭偏一側，保持呼吸道通暢2、監(jiān)測血壓、脈搏3、測血常規(guī)、紅細胞壓積、電解質、肝腎功能病情觀察1、嘔血與黑