陳正賢重癥肺炎-美平會.ppt

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1、重癥肺炎及其抗菌治療廣東省人民醫(yī)院呼吸科陳正賢重癥肺炎定義及相關綜合征重癥肺炎的病理生理重癥肺炎的抗菌治療重癥CAP診斷標準主要標準1.需要機械通氣2.48h內(nèi)肺部浸潤增大?50%3.膿毒性休克4.急性腎衰次要標準1.呼吸?30/min2.PaO2/FiO2<2503.雙肺或多葉受累4.收縮壓<90mmHg5.舒張壓<60mmHg診斷：1條主要標準或2條次要標準AJRCCM2001;163:1770重癥HAP診斷標準ATS標準（1995年）與CAP標準相同，但呼吸頻率改為需要入住ICU。預計新標準會參照CAP標準重癥VAP診斷標

2、準1.意識障礙2.感染性休克3.腎功能損害：尿量<80ml/4h或原無腎功能損害者血肌酐升高4.PaO2/FiO2或肺順應性進行性下降，或氣道阻力進行性升高而未發(fā)現(xiàn)非感染性因素可以解釋5.X線上肺部浸潤48h內(nèi)擴大>50%1.過高熱（≥39℃）或體溫不升（≤36℃）2.Wbc>11x109/L或帶狀核粒細胞≥0.5x109/L3.雙肺或多葉病變4.收縮壓<90mmHg5.舒張壓<60mmHg6.肝功能損害（排除基礎肝病和藥物性損害）診斷：1條主要標準或2條次要標準主要標準次要標準（中華醫(yī)學會呼吸病學分會感染學組,參考Nieder

3、man,待發(fā)表）SIRS(systeminflammatoryresponsesyndrome)對于各種嚴重侵襲因子地全身炎癥反應，表現(xiàn)為下列≥2種狀態(tài)T>38℃和<36℃P>90次/minR>20次/min，或PaCO2<32mmHgwbc>1.2×109/l，或<0.4×109/l，或未成熟（桿狀核）細胞>10％膿毒癥(Sepsis)對于感染的全身炎癥反應，表現(xiàn)同SIRS嚴重膿毒癥(severesepsis)膿毒癥伴器官功能障礙、低灌注或低血壓，后兩種異?？梢园?但不限于)乳酸酸中毒、少尿或精神狀態(tài)的急性改變膿毒性休克(S

4、epsisshock)膿毒癥導致低血壓，盡管已按灌注異常補充了足夠液體。它可以包括(但不限于)乳酸酸中毒、少尿或精神狀態(tài)的急性改變?；颊呓邮苷牧蜓芑钚运幬锖罂梢詿o低血壓，但仍有可測得的灌注異常ALIARDSMOF(S)急性危重患者出現(xiàn)器官功能改變，非經(jīng)處理不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。BoneRC.Chest1992;101:1644重癥肺炎是嚴重膿毒癥之一種類型重癥肺炎是發(fā)生ARDS的危險因素，其ARDS的發(fā)生率約12％CAP患者如果病程中合并膿毒癥，多量輸液輸血、吸入、高濃度吸氧等則進一步增加ARDS的危險性難治性肺炎和ARDS

5、的鑒別非常困難，特別是當X線陰影呈彌漫性浸潤時MarrieTJ.《CAP》2001重癥肺炎定義及相關綜合征重癥肺炎的病理生理重癥肺炎的抗菌治療低氧血癥機制VA/Q失衡：是肺炎患者低氧血癥的最主要原因低通氣：肺炎時少見，除非有基礎病COPD彌散障礙：重要原因之一，特別時間質性肺炎(如PCP)分流：取決于肺炎嚴重程度，可高達心輸出量的8％～32％肺炎低氧血癥時肺血管收縮代償機制喪失低氧性肺血管收縮，減少無通氣或任何低VA/Q肺區(qū)的血液灌注，避免VA/Q失衡惡化，防止PAO2急劇降低，是一種代償機制肺炎時此種代償喪失，原因不清楚，推測

6、：NO產(chǎn)生多機制作用肺炎的炎癥免疫反應Ⅰ期：前炎癥期(即SIRS)過度炎癥反應和前炎癥介質激活LPs-LBP結合CD14（單核和巨噬細胞表面受體）；絲裂原激活蛋白（MAP）激酶；TNF-α和IL-1等↑，刺激Ⅱ級炎癥介質↑臨床相應表現(xiàn)抗炎物質也開始釋放Ⅱ期：代償性抗炎反應綜合征(compensatoryanti-inflammatoryreactionsyndrome;CARS)主要介質：內(nèi)源性皮質激素、兒茶酚胺、TGF-β、TNF-α受體、IL-1受體拮抗物(IL-1ra)、IL-10、Il-4、Il-12變化規(guī)律：生存者(特

7、別是IL-10、IL-1ra)高于非生存者關鍵問題SIRS——CARS平衡目前尚未找到改善或支持這一平衡的方法重癥肺炎定義及相關綜合征重癥肺炎的病理生理重癥肺炎的抗菌治療3R原則Rightpatient肺炎(細菌感染)的正確診斷：難??！病情嚴重程度和影響預后的宿主因素（基礎疾病、影響藥物選擇的合并癥、依從性等……）Righttime何時開始抗菌治療(初始經(jīng)驗性治療)？何時或何種情況下調(diào)整治療用藥或方案？何時結束抗菌治療（療程）？Rightantibiotic參考依據(jù)：可能的病原體(流行病、臨床、實驗室)病情嚴重程度指南及本地區(qū)的

8、耐藥狀況藥理(抗菌譜、MIC、PK/PD、穿透力、不良反應、耐藥傾向……)先期抗生素應用2大目標取得盡可能好的臨床效果最大程度減少和預防耐藥關于改善療效和減少耐藥的策略循環(huán)(輪換)用藥降階梯聯(lián)合用藥(?)重癥肺炎的抗菌治療ATS指南:根據(jù)危險因素和發(fā)病時間HAP