重癥肺炎ppt課件

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1、重癥肺炎ICU護理查房——建峰金雨虹、何宇杰、計佳怡、吳淑嫻基本資料患者孫志國，男性，69歲，退休，已婚，育有一子。主訴咳嗽咳痰伴胸悶氣急4天現(xiàn)病史患者4天來有咳嗽，咳痰，為鐵銹色痰，量逐漸增多，伴胸悶，氣促，活動后明顯。有腹瀉一次，為水樣便，有納差，有畏寒，無寒戰(zhàn)，發(fā)熱，無胸痛，無腹痛、腹脹，無夜間陣發(fā)性呼吸困難。今來我院就診攝胸部CT示左胸大片炎癥，在急診患者血壓偏低，予補液擴容升壓后為進一步診治收入院。患者半月前有家禽接觸史，發(fā)病來尿量減少，有納差，睡眠一般。既往史一般健康狀況及疾病史：患者高血壓病史十多年，步行時間長后會有胸悶、乏力、否認糖尿

2、病，慢性支氣管炎，慢性腎功能不全史，否認藥物食物過敏史。實驗室檢查(1)查體：T36.2℃，P77次/分，R20次/分，BP128/59mmHg，面罩吸氧5L/分SPO296%，神志清，營養(yǎng)良好，推入病房，對答切題，查體合作，淺表淋巴結未觸及病理性腫大。頭顱無畸形，額紋對稱，眼瞼無水腫，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對方反射存在。唇無發(fā)紺，頸軟，頸動脈無怒張，肝頸回流征陰性。呼吸運動正常，無胸膜摩擦感，雙肺呼吸音粗，左肺及濕性啰音。心率77次/分，律不齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹平軟，肝脾肋下未及，全腹無明顯壓痛，腹部移動性濁音陰性，腸

3、鳴音正常，四肢肌力肌張力正常，四肢活動可。雙下肢不腫，生理反射存在，病理反射未引出。實驗室檢查(2)輔檢：胸部CT：左側肺炎。心電圖：1.竇性心律，2.III度AVB，3.交界性逸搏心率，4.ST-T段改變。血氣分析：PH7.35，Lac3.7mmol/L，PaO268mmHg，PaCO223mmHg，BE-12.9mmol/L。外援血肌酐445ummol/L，Na127mmol/L。謝暉主治醫(yī)生首次查房病情：患者出現(xiàn)胸悶、氣急加重，全身冷汗，精神萎靡，端坐呼吸，血壓升高到200/92mmHg，SPO2下降至80%，心電監(jiān)護示室早二聯(lián)律。查體：神志清

4、，營養(yǎng)良好，推入病房，對答切題，查體合作，淺表淋巴結未觸及病理性腫大。頭顱無畸形，額紋對稱，眼瞼無水腫，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射存在。呼吸運動正常，無胸膜摩擦感，雙肺呼吸音粗，左肺及濕性羅音，雙肺散在。診斷及診斷依據(jù)：1.重癥肺炎：患者因“咳嗽咳痰伴胸悶氣急4天，”入院。伴有血壓下降，納差，尿量減少，胸部CT示左肺大片實變，故考慮以上診斷。2.腎功能不全：患者尿量減少，血肌酐445ummol/L。3.III度房室傳導阻滯：根據(jù)心電圖診斷。4.高血壓?。焊鶕?jù)既往史診斷。5.代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒：根據(jù)血氣分析診斷。6.低鈉血癥：N

5、a127mmol/L。計劃：1.完善相關檢查，生命體征監(jiān)護，監(jiān)測血氣分析2.面罩吸氧，適當補液擴容。7月4日病情描述：患者目前癥狀體征結合BNP升高，考慮存在急性心力衰竭。診療意見：予呋塞米利尿，甲強龍抗炎，降低減輕心臟負荷，嗎啡肌注等處理后患者癥狀改善不明顯，且患者咳痰能力差，故予氣管插管機械通氣，吸出較多黃色稀薄痰液。存在的矛盾：1.患者心功能差。2.有效循環(huán)血容量不足。3.患者予利尿后尿量無明顯增多。4.血氣分析示存在代謝性酸中毒和呼吸性酸中毒。解決主要矛盾的途徑、措施：1.機械通氣支持，減少氧耗。2.呋塞米泵注，減輕心臟負荷。3.控制血壓，維

6、持臟器灌注。4.抗感染，化痰，平喘等對癥支持治療，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、5.患者病情危重，通知家屬。7月5日病情描述：患者一般情況差，呼吸機輔助通氣中，心電監(jiān)護正常。查體：鎮(zhèn)靜中，雙肺呼吸音粗，左肺呼吸音低。腹軟，無明顯壓痛及反跳痛，四肢未觸及活動，雙下肢不腫。處理：1.腎內(nèi)科會診予以CRRT支持治療，減輕心臟負擔。2.換用美平抗感染，余化痰，升壓，補液支持等治療同前。3.注意患者生命體征變化，完善心超，心電圖等檢查，隨訪血氣，腎功能變化，及時處理。7月6日病情描述：患者目前呼吸機輔助通氣，心電監(jiān)護示血壓109/72mmHg，SO298%,心率86次/分，

7、偶發(fā)室早二聯(lián)律。今晨低溫38.7℃存在的矛盾：1.患者心功能差，目前尿少，需用升壓藥物。2.患者血氣分析提示氧合尚可，但左肺病變范圍大，需纖維支氣管鏡明確氣道情況。解決只要矛盾的途徑、措施。方法：1.機械通氣呼吸支持，纖維支氣管鏡吸痰及評估氣道情況。2.白蛋白、去甲腎、多巴胺升壓擴容。PICCO監(jiān)測血流動力學，逐步停用升壓藥物。3.CRRT治療，注意患者出入量及心功能變化。4.完善痰培養(yǎng)、腫瘤指標檢查，指導治療。5。告知患者家屬病情，家屬表示理解。6.開放靜脈快速補液通道及監(jiān)測中心靜脈壓，再病房局麻下行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術。7月7日病情描述：患者目前

8、呼吸機輔助通氣，心電監(jiān)護正常，偶發(fā)室早二聯(lián)律。今晨體溫38.3℃，查體：腹式呼吸明顯，右肺呼吸音粗，左肺呼吸