中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)表.doc

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1、中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)和健康調(diào)養(yǎng)咨詢項(xiàng)目評(píng)估表一、個(gè)人基本信息姓名：性別：年齡:地址:二、中醫(yī)體質(zhì)分類與判定標(biāo)準(zhǔn)?1、判定方法：回答《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定表》中的全部問題，每一問題按5級(jí)評(píng)分，計(jì)算原始分及轉(zhuǎn)化分，依標(biāo)準(zhǔn)判定體質(zhì)類型。?原始分=各個(gè)條目的分值相加,轉(zhuǎn)化分?jǐn)?shù)=[(原始分—條目數(shù))/(條目X4)]X1002、判定標(biāo)準(zhǔn)：平和質(zhì)為正常體質(zhì)，其他8種體質(zhì)為偏頗體質(zhì)。判定標(biāo)準(zhǔn)見下表。體質(zhì)類型條件判定結(jié)果平和質(zhì)轉(zhuǎn)化分≧60分是其他8種體質(zhì)轉(zhuǎn)化分均﹤30分轉(zhuǎn)化分≧60分基本是其他8種體質(zhì)轉(zhuǎn)化分均﹤40分不滿足上述條件者否偏頗體質(zhì)轉(zhuǎn)化分≧

2、40分是轉(zhuǎn)化分30~39分傾向是轉(zhuǎn)化分﹤30分否?三、中醫(yī)體質(zhì)分類判定表平和質(zhì)（A）根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺回答一下問題沒有或根本不很少或有一點(diǎn)有時(shí)或有些經(jīng)?；蛳喈?dāng)總是或非常您精力充沛嗎1□2□3□4□5□您容易疲乏嗎5□4□3□2□1□您說(shuō)話的聲音柔弱無(wú)力嗎5□4□3□2□1□您感覺到悶悶不樂嗎情緒低沉嗎5□4□3□2□1□您比一般人受不了寒涼（冬天冷和夏天空調(diào)）嗎5□4□3□2□1□您能很快適應(yīng)自然環(huán)境和社會(huì)環(huán)境的變化嗎1□2□3□4□5□您容易失眠（沒有很好的失眠質(zhì)量）嗎5□4□3□2□1□您容易忘事（健忘）嗎5□4□

3、3□2□1□判定的結(jié)果是□基本是□否□氣虛質(zhì)（B）根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺回答一下問題沒有或根本不很少或有一點(diǎn)有時(shí)或有些經(jīng)?；蛳喈?dāng)總是或非常您容易氣短（呼吸短促，接不上氣）嗎1□2□3□4□5□您容易疲乏嗎1□2□3□4□5□您容易心慌嗎1□2□3□4□5□您容易頭暈或站起來(lái)眩暈嗎1□2□3□4□5□您比一般人容易患感冒嗎1□2□3□4□5□您喜歡安靜，懶得說(shuō)話嗎1□2□3□4□5□您的說(shuō)話聲音低若無(wú)力嗎1□2□3□4□5□您的活動(dòng)量稍大就容易出虛汗嗎1□2□3□4□5□判定的結(jié)果是□基本是□否□陽(yáng)虛質(zhì)（C）根據(jù)近一年的體驗(yàn)

4、和感覺回答一下問題沒有或根本不很少或有一點(diǎn)有時(shí)或有些經(jīng)常或相當(dāng)總是或非常您手腳發(fā)涼嗎1□2□3□4□5□您的胃脘部、背部、腰膝部怕冷嗎1□2□3□4□5□您感到怕冷、衣服比別人穿的多嗎1□2□3□4□5□您吃喝涼東西感到不舒服或怕吃喝涼東西嗎1□2□3□4□5□您比一般人受不了寒涼（冬天冷和夏天空調(diào)）嗎1□2□3□4□5□您比別人容易患感冒嗎1□2□3□4□5□您受涼或者吃喝涼東西后，容易拉肚子（腹瀉）嗎1□2□3□4□5□判定的結(jié)果是□基本是□否□陰虛質(zhì)（D）根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺回答一下問題沒有或根本不很少或有一點(diǎn)有時(shí)

5、或有些經(jīng)?；蛳喈?dāng)總是或非常您感到手心腳心發(fā)熱嗎1□2□3□4□5□您感覺身體、臉上發(fā)熱嗎1□2□3□4□5□您的皮膚或者口唇干嗎1□2□3□4□5□您的口唇顏色比一般人紅嗎1□2□3□4□5□您容易便秘或者大便干燥嗎1□2□3□4□5□您面部?jī)娠E潮紅或者偏紅嗎1□2□3□4□5□您的眼睛感到干澀嗎1□2□3□4□5□您感到口干咽燥，總想喝水嗎1□2□3□4□5□判定的結(jié)果是□基本是□否□痰濕質(zhì)（E）根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺回答一下問題沒有或根本不很少或有一點(diǎn)有時(shí)或有些經(jīng)?；蛳喈?dāng)總是或非常您感到胸悶或者腹部脹滿嗎1□2□3□4

6、□5□您感到身體沉重不輕松或不爽快嗎1□2□3□4□5□您的腹部肥滿松軟嗎1□2□3□4□5□您有額頭部油脂分泌過多的現(xiàn)象嗎1□2□3□4□5□您上眼瞼比別人腫（或者有輕微隆起現(xiàn)象）嗎1□2□3□4□5□您嘴里有黏黏的感覺嗎1□2□3□4□5□您平時(shí)痰多，特別是咽喉部總感到有痰的感覺嗎1□2□3□4□5□您舌苔厚膩或者有舌苔厚厚的感覺嗎1□2□3□4□5□判定的結(jié)果是□基本是□否□濕熱質(zhì)（F）根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺回答一下問題沒有或根本不很少或有一點(diǎn)有時(shí)或有些經(jīng)?；蛳喈?dāng)總是或非常您面部或者鼻子部有油膩感或者油光發(fā)亮嗎1□2

7、□3□4□5□您容易生痤瘡或瘡癤嗎1□2□3□4□5□您感到口苦或者口里有異味嗎1□2□3□4□5□您小便時(shí)尿道有發(fā)熱感，尿色濃（深）嗎1□2□3□4□5□您帶下色黃（白帶顏色發(fā)黃）嗎（限女性回答）1□2□3□4□5□您的陰囊部位潮濕嗎（限男性回答）1□2□3□4□5□您大便黏滯不爽、有解不盡的感覺嗎1□2□3□4□5□判定的結(jié)果是□基本是□否□血瘀質(zhì)（G）根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺回答一下問題沒有或根本不很少或有一點(diǎn)有時(shí)或有些經(jīng)?；蛳喈?dāng)總是或非常您的皮膚在不知不覺中會(huì)出現(xiàn)青紫瘀斑（皮下出血）嗎1□2□3□4□5□您兩顴部有細(xì)

8、微紅絲嗎1□2□3□4□5□您身體上有哪里疼痛嗎1□2□3□4□5□您的面色晦暗或容易出現(xiàn)褐斑嗎1□2□3□4□5□您容易有黑眼圈嗎1□2□3□4□5□您口唇顏色偏黯嗎1□2□3□4□5□您容易忘事嗎1□2□3□4□5□判定的結(jié)果是□基本是□否□氣郁質(zhì)（H）根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺回答一下問題沒有或根本不