病歷書寫基本規(guī)范.ppt

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1、長春市民營（社會）醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范病歷書寫培訓(xùn)班長春市衛(wèi)生工作者協(xié)會《（2010年）病歷書寫基本規(guī)范》——解讀長春市第二醫(yī)院程愛旭中華人民共和國衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2010）11號于2010年2月4日公布同年3月1日全國各醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行背景：1、《醫(yī)療事故處理條例》；2、近7年“規(guī)范”試行基礎(chǔ)；3、結(jié)合管理：醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量可以機打病例：由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名；符合病例保存期限和復(fù)印的要求；按權(quán)限進行修改；已完成錄入打印并簽名的病例不得修改?！峨娮硬±疽?guī)范（試行）》中華人民共和國衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2010）24號第一章基本要求第十條對需

2、要取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或授權(quán)的負責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由其近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。無近親屬或近親屬無法簽字的，由患者法定代理人或關(guān)系人簽署同意書。第二章門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求第十一條首頁（封面）病歷記錄化驗單（檢驗報告）影像學(xué)檢查等第二章門

3、（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求第十二條首頁（封面）：姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等門診手冊封面：（民族、婚姻狀況、職業(yè)可省略）同上第二章門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求第十三條門（急）診初診病歷：就診時間（急診具體到分）、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、，陽性體征、必要的陰性體征、輔助檢查結(jié)果，診斷和治療意見、醫(yī)師簽名復(fù)診病歷：幾乎相同(必要的體格檢查)第二章門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求第十五條急診留覌記錄1、病情變化；2、診療措施；3、患者去向；4、搶救記錄（同住院病歷搶救記錄）第三章住院病歷書

4、寫內(nèi)容及要求第十六條首頁（規(guī)范表格）（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2001286號《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》）入院記錄（機打病歷表格或表格病歷）病程記錄（規(guī)范格式）手術(shù)同意書（規(guī)范表格）麻醉同意書（規(guī)范表格）輸血治療知情同意書（規(guī)范表格）特殊檢查（特殊治療）同意書（規(guī)范表格）病危（重）通知書（規(guī)范表格）醫(yī)囑單（規(guī)范表格）輔助檢查報告單（多為機打表格）體溫單（規(guī)范表格）醫(yī)學(xué)影像檢查資料（多為機打表格）病理資料等（多為機打表格）入院記錄（機打病歷表格或表格病歷）入院記錄再次或多次入院記錄24小時內(nèi)入、出院記錄（規(guī)范格式）24小時內(nèi)入院死亡記

5、錄（規(guī)范格式）24小時內(nèi)完成！機打病歷表格或表格病歷幾點注明：一、主訴二、現(xiàn)病史三、既往史主訴Chiefcomplaint=主要癥狀+時間為患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征，也就本次就診最主要的原因及其持續(xù)時間。（1）1-2句話扼要概括：活動后氣促X年，加劇X月（2）病人敘說醫(yī)師歸納（復(fù)雜的病史）20個字左右（3）時間應(yīng)與現(xiàn)病史一致（4）避免使用診斷名詞代替癥狀和體征（5）診斷明確，目的為特殊治療：白血病定期化療現(xiàn)病史：Historyofpresentillness病史中最主要的部分，它記述了患者病后的全過程，即發(fā)

6、生、發(fā)展及演變和診治經(jīng)過。發(fā)病情況：發(fā)病時間、地點起病急緩、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因患病時間：指起病到就診或入院時間。起病時急癥、危癥，時間精確到小時、分鐘；慢性病以年、月，越具體越好。病因與誘因：①發(fā)病的明顯原因：外傷，中毒，感染②誘因：氣候，環(huán)境，情緒③根據(jù)不同疾病判斷：上感——肺炎；感染——心衰、慢性腎炎加重大量飲酒、刺激食物——胃出血穿孔主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：1、按時間順序；2、癥狀部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素及演變發(fā)展情況。伴隨癥狀主要癥狀以外的癥狀（出現(xiàn)的時間、特點及其演變過程）①用以鑒別

7、診斷：腰痛：伴尿頻、尿急尿路感染②判斷有無并發(fā)癥：慢性上腹痛黑便：潰瘍出血發(fā)熱、咳嗽胸痛：肺炎累及胸膜伴腹部放射痛，惡心、嘔吐：尿路結(jié)石與本次疾病雖無緊密關(guān)系，但仍需治療的，可在現(xiàn)病史后另起一行記錄診治經(jīng)過：發(fā)病到就診時接受的診治①做何檢查，結(jié)果如何。②用何藥物，劑量，療程，效果。③“藥名”、“診斷”、“手術(shù)名稱”用雙引號，僅供參考。病程中的一般情況：起病來的精神、體重、飲食、睡眠,大小便情況①估計病情輕重：尿毒癥：納差，體力下降，睡眠倒置。②輔助治療的參考：重癥陪護，采取何種飲食。既往史：注意：①過去患的疾病為本次相同，

8、歸為現(xiàn)病史。②過去患的疾病為本次不同，歸既往史③詢問傳染病史應(yīng)列出具體疾病，藥物過敏標明藥物名稱。?？魄闆r：物理檢查；可以有?？票砀?，也可沒有。輔助檢查：1、入院前所做的與本次疾病相的檢查和結(jié)果；2、其他醫(yī)院檢查的，寫明醫(yī)院名稱及檢查號、檢查日期。例1：咳嗽、氣