危重患者護(hù)理記錄單.doc

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1、危重患者護(hù)理記錄單的書寫原則護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護(hù)理過程的記錄，稱為危重患者記錄。危重患者記錄針對的人群為：第一，重癥監(jiān)護(hù)的患者；第二，特級護(hù)理的患者；第三，一級護(hù)理并有病危或病重醫(yī)囑的患者。危重患者記錄單的書寫原則：危重護(hù)理記錄單應(yīng)該根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)進(jìn)行書寫，記錄時間應(yīng)該具體到分鐘。如果因?yàn)閾尵葲]能及時記錄，必須在6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，不可編造。二、危重患者護(hù)理記錄包括的內(nèi)容和層次危重患者護(hù)理記錄包括的內(nèi)容有：患者的姓名、科別、醫(yī)療的診所、住院的病歷號、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入量、體溫、脈搏

2、、心率、心臟的節(jié)律、呼吸、血壓、癥狀、體癥、各種管道的情況、執(zhí)行醫(yī)囑和給藥情況、治療和護(hù)理的措施和效果、護(hù)士的簽名等。危重患者護(hù)理記錄書寫的層次應(yīng)該和一般護(hù)理記錄單是一樣的。三、危重患者護(hù)理記錄單書寫的要求1.時間的限制也就是必須在6小時內(nèi)據(jù)實(shí)完成。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)根據(jù)病情變化隨時記錄，如果因搶救未能及時記錄，應(yīng)在本班次內(nèi)或是處置完病人后馬上完成，不得超過6小時。2.書寫的內(nèi)容及格式書寫的內(nèi)容和層次應(yīng)該符合規(guī)范要求；格式要正確、語言要通順、字跡應(yīng)工整；書寫的內(nèi)容應(yīng)該客觀、準(zhǔn)確，突出護(hù)理內(nèi)容；治療、搶救和護(hù)理措施及表格中

3、所列的各個項目應(yīng)該具體的記錄，而且要注明時間并有簽名。3.記錄的頻次首先，應(yīng)根據(jù)病情變化隨時記錄；其次，應(yīng)該按照醫(yī)囑要求的時限記錄，例如，醫(yī)囑要求2小時測量血壓一次，護(hù)士就應(yīng)按醫(yī)囑要求2小時記錄一次危重記錄單；如果患者病情穩(wěn)定，可以適當(dāng)?shù)难娱L記錄的間隔時間，沒必要每15～30分鐘記錄一次，但時間間隔也不可以過長。我們?nèi)詰?yīng)該15～30分鐘巡視病人一次，或者是一直有特護(hù)在病人身邊，只是書寫的時間間隔可以在病情平穩(wěn)的情況下適當(dāng)?shù)难娱L。4.危重患者護(hù)理記錄單質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量控制首先應(yīng)該字跡清楚、工整，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。其次，記錄應(yīng)該及

4、時、準(zhǔn)確、客觀、具體。語言描述、數(shù)據(jù)記錄等，都應(yīng)該非常準(zhǔn)確，而且應(yīng)該是病人客觀存在的，而不是護(hù)士主觀判斷或推理出的結(jié)論。第三，能反映病情變化及處置情況。病人的病情變化我們能做到觀察后及時記錄，而且針對病情變化和病人存在的問題，及時采取了有效的護(hù)理措施和醫(yī)療措施，這些也應(yīng)該及時地記錄。5.危重患者出入量的記錄危重患者實(shí)入量欄應(yīng)記錄患者飲食、飲水、輸入液體、輸入的藥物。出量欄應(yīng)該記錄患者的嘔吐物、滲出液、穿刺液、引流液、大小便量等，并將顏色、氣味、性狀、次數(shù)記錄在病情觀察欄內(nèi)。危重患者的輸液、給藥的記錄方法：所有用藥均應(yīng)記錄

5、在出入量欄內(nèi)。藥物的用法、效果都應(yīng)該記錄在病情記錄欄內(nèi)。比如說時間是13點(diǎn)，我們給藥的名稱是阿托品，給液的量是1毫升，實(shí)入量是1毫升，那在這里給液量可以不寫，只寫實(shí)入量1毫升即可。凡需連續(xù)輸液，而本班次未能結(jié)束時，為使入量準(zhǔn)確，要求記錄本班的實(shí)際入量和液體的余量。余量的記錄方法：在交接班時，輸入的液體量有剩余時，如果只有一組液體，就可以記錄為“繼續(xù)給液量35ml”。如果為二組以上液體，應(yīng)分別記錄液體組的主要藥名，如“頭孢拉啶液體繼續(xù)給液量100ml，止血敏組液體給液量70ml”6.危重患者病情平穩(wěn)時如何記錄患者雖然病情危

6、重，但是在本班次病情是基本穩(wěn)定的，這種情況我們應(yīng)該如何記錄呢？我們應(yīng)該按醫(yī)囑的要求進(jìn)行監(jiān)測記錄。醫(yī)囑要求多長時間監(jiān)測一次，我們就應(yīng)該多長時間記錄一次。對于一些非時限性的客觀資料，例如一般狀態(tài)、、飲食、排便情況等，可以作交班后、接班后、交班前的病人整體情況的記錄，就不必隨時描述這些情況了。危重護(hù)理記錄單何時更換為一般護(hù)理記錄單？當(dāng)危重患者病情穩(wěn)定或醫(yī)囑改護(hù)理級別后，我們應(yīng)在護(hù)理記錄單的末行注明更改的護(hù)理級別，另起一行在病情記錄欄內(nèi)注明轉(zhuǎn)用“一般患者護(hù)理記錄單”并簽名，之后用一般患者記錄單記錄患者狀況，不可繼續(xù)將內(nèi)容再記錄在

7、危重患者護(hù)理記錄單上7.護(hù)理記錄中是否應(yīng)該記錄理化檢驗(yàn)的結(jié)果一般的情況下，理化檢驗(yàn)如果不是陽性的結(jié)果，就不可以在護(hù)理記錄中記錄，但是如果是陽性的結(jié)果，特別是與護(hù)理措施密切相關(guān)的陽性結(jié)果就要記錄。例如，“便潛血＋＋”、“血鉀3.0mmol/L”“床頭隔離”等，這樣的一些陽性的檢查結(jié)果是必須要記錄的，因?yàn)檫@些陽性檢查結(jié)果與護(hù)理措施和護(hù)理的健康指導(dǎo)是密切相關(guān)的8.搶救的護(hù)理記錄內(nèi)容首先，應(yīng)該包括危重患者記錄的各項內(nèi)容；第二，搶救時的各項治療、護(hù)理措施的時間和效果都應(yīng)該記錄；第三，搶救開始的時間、死亡的時間應(yīng)該記錄；第四，補(bǔ)寫記

8、錄時應(yīng)該寫明記錄的時間和執(zhí)行醫(yī)囑的時間，雖然執(zhí)行醫(yī)囑的時間不是記錄的時間，我們也要如實(shí)地書寫，不要把這些東西落掉