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1、食道異物的診斷與治療趙龍現(xiàn)1：患者男，62歲，以“誤吞魚骨后咽喉部疼痛15d，嘔血5h”就診。患者15d前誤吞魚骨后一直未至醫(yī)院治療，5h前嘔出100ml鮮血后始至當?shù)蒯t(yī)院就診，外院CT提示食管內(nèi)異物穿破食管壁且與主動脈弓關系密切，主動脈破裂出血可能性大。轉(zhuǎn)院來我科后，立即給予補液、輸血、抗感染等治療。入院后1h患者再次出現(xiàn)大嘔血，一次性嘔出鮮紅色及暗紅色血凝塊約800ml，經(jīng)積極擴容、輸血等搶救治療后無效死亡。病例思考致死的定時炸彈---食道異物！2食管異物是臨床較常見的急癥。涉及的科室眾多，有急診科、消化內(nèi)鏡中心、ENT、消化內(nèi)科、胸外科等。若能盡早取出異物，多數(shù)預后良好。但是，食管異
2、物引起的致死性并發(fā)癥仍是醫(yī)生面臨的最大挑戰(zhàn)，因其危急兇險，若不及時、積極診治將嚴會重威脅患者生命，需要引起上述相關科室醫(yī)師的高度重視。概論3食管異物嚴重并發(fā)癥主要是指可直接導致生命危險的并發(fā)癥，或者若不及時處理可很快發(fā)展為危及生命的并發(fā)癥，包括食管穿孔、頸部皮下氣腫或縱隔氣腫、食管周圍或頸部膿腫、縱隔膿腫、氣管食管瘺、假性動脈瘤或大動脈破裂出血等。有關食管異物嚴重并發(fā)癥的發(fā)病率目前國內(nèi)報道不多，一組10年間收治的486例食管異物患者中合并嚴重并發(fā)癥的比例為9.05％。食管異物嚴重并發(fā)癥4食道解剖學(1)食管的分段頸段支氣管上部胸段支氣管下部橫隔段腹段（2）三個彎曲（矢狀位）S形彎曲（冠狀位
3、）（3）四個狹窄5異物在食管內(nèi)的部位：異物位于食管三個狹窄處，第一狹窄處最多，第二狹窄處次之。6不同年齡段食管長度7主動脈弓壓跡左主支氣管壓跡左心房壓跡8病因進食倉促或疏忽。兒童咽反射差，磨牙發(fā)育不全。老年人牙齒脫落，咀嚼功能較差;假牙托過松;口內(nèi)感覺欠靈敏。9異物種類異物種類：動物類異物共包括魚刺、魚骨、雞骨、鴨骨、豬骨、青蛙骨；植物類異物均為棗核，其他異物包括假牙，發(fā)卡、筷子、刀片等。10圖釘硬幣11非金屬類異物雞腿豬骨12與異物性質(zhì)、大小、形狀、停留的部位和時間以及有無繼發(fā)感染有關。1、困難疼痛：尖銳異物致痛較甚，吞咽時加劇。2、吞咽困難：多由異物嵌頓所致。3、唾液增多：咽下困難及迷
4、走神經(jīng)刺激4、呼吸道癥狀：巨大異物壓迫氣管后壁或喉部。臨床表現(xiàn)13臨床表現(xiàn)最常見的異物為魚刺、魚骨，患者誤吞后常強行吞咽飯團、反嘔、呃逆及咳嗽等，致異物尖端刺破食管壁引起食管周圍炎，進一步導致頸部和縱隔膿腫。致死性并發(fā)癥的發(fā)生與就診時間也有著緊密關系，假性動脈瘤形成或縱隔氣腫、食管周圍或頸部膿腫、縱隔膿腫、氣管食管瘺、假性動脈瘤或大動脈破裂出血。14食管異物嚴重并發(fā)癥：食管穿孔、頸部膿腫、食管周圍膿腫、縱隔膿、頸部皮下氣腫、氣管食管瘺等。食管異物嚴重并發(fā)癥15據(jù)報道約1％一4％的食管異物會引起食管穿孔。食管上段穿孔易合并頸部膿腫氣腫、縱隔膿腫、氣管食管瘺等，中段穿孔則可引起縱隔膿腫、膿氣胸
5、、假性動脈瘤或大動脈破裂出血等并發(fā)癥。食管異物并發(fā)癥的臨床特點16絕大部分并發(fā)癥的形成需一定的時間，因此，誤吞異物后就診時問越長，出現(xiàn)致死性并發(fā)癥的概率就越高。食管異物并發(fā)癥的臨床特點17誤吞異物后4－13d出現(xiàn)少量嘔血者應高度警惕假性動脈瘤形成或大動脈破裂出血。若不及時診治，患者在1～3d后可能再次出現(xiàn)大出血，這是主動脈損傷的信號。此類患者多表現(xiàn)Chiair三聯(lián)征，即胸骨后疼痛、信號性動脈出血和無癥狀間歇期后致命性大出血。一旦出現(xiàn)致命性大出血，搶救成功希望渺茫，因此是所有食管異物并發(fā)癥中死亡率最高的并發(fā)癥。食管異物并發(fā)癥的臨床特點18診斷異物史：多數(shù)人有誤吞異物史典型臨床表現(xiàn)●間接喉鏡檢
6、查：梨狀窩有積液●影像學檢查：X線片--金屬異物鋇餐透視--不顯影異物CT檢查●胃鏡或食管鏡檢查：19治療1、及時取出異物：⑴經(jīng)硬質(zhì)食管鏡取異物⑵經(jīng)纖維食管鏡或電子食管鏡取異物⑶Foley管法⑷頸側(cè)切開或開胸術取異物2、一般治療3、并發(fā)癥的處理20絕大多數(shù)異物可在胃鏡下取出。單純食管穿孔或合并食管局部炎癥或膿腫者行硬質(zhì)食管鏡檢查及異物取出術，術中吸凈穿孔處膿液，術后采用胃管鼻飼或禁食7一10d，聯(lián)合靜脈營養(yǎng)支持及抗感染等治療。治療21治療大型復雜異物如假牙、刀片等需要胸外科取頸部切口或開胸食管切開異物取出。食管穿孔伴頸部或縱隔膿腫形成者加行頸側(cè)切開頸部或縱隔膿腫切開排膿術，患者異物穿破食管
7、進入縱隔，則行開胸縱隔異物取出術。若異物位于胸段食管且較大難以經(jīng)食管鏡取出，異物與大血管關系密切有潛在大出血風險或已經(jīng)有信號性出血者應盡早行開胸手術，取出異物并修補破損的血管壁。22治療有學者報道，因食管異物引起的大動脈出血者行保守治療后在院期間死亡率為60％，最終全部死亡，而積極手術治療者在院死亡率為40％。因此，對于出現(xiàn)假性動脈瘤或致死性大出血的患者，積極手術治療顯得尤為重要。23一.麻醉表面麻醉：丁卡因、利多卡因氣
