惡性胸腔積液診治策略.ppt

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1、目錄惡性胸腔積液概述1惡性胸腔積液的診斷2惡性胸腔積液的治療3惡性胸腔積液的現(xiàn)代研究進(jìn)展4目錄惡性胸腔積液概述1惡性胸腔積液的診斷2惡性胸腔積液的治療3惡性胸腔積液的現(xiàn)代研究進(jìn)展4惡性性胸腔積液概述惡性胸腔積液定義（malignantpleuraleffusion，MPE）是指原發(fā)于胸膜的惡性腫瘤或其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至胸膜引起的胸腔積液。惡性性胸腔積液概述惡性胸腔積液流行病學(xué)資料目前國(guó)內(nèi)外尚缺乏MPE流行病學(xué)的調(diào)查研究資料，據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)每年MPE的發(fā)患者數(shù)超過(guò)150，000人。惡性胸腔積液(MPE)在腫瘤患者中較為常見(jiàn)。因惡性腫

2、瘤而死亡的患者中,15%發(fā)生MPE。MPE在滲出性積液中42%至77%是由惡性疾病引起。惡性性胸腔積液概述惡性胸腔積液定常見(jiàn)病因尸檢顯示,多數(shù)胸膜腔轉(zhuǎn)移來(lái)源于腫瘤栓子種植于臟層胸膜,其次種植于壁層胸膜。其病因如右圖所示：惡性性胸腔積液概述惡性胸腔積液形成機(jī)制腫瘤所致的血管通透性增加以及伴隨的炎癥反應(yīng)瘤栓到達(dá)臟層胸膜表面，種植到壁層胸膜（多見(jiàn)）直接侵犯胸膜擬惡性胸水：肺栓塞、肺炎、縱隔淋巴管堵塞目錄惡性胸腔積液概述1惡性胸腔積液的診斷2惡性胸腔積液的治療3惡性胸腔積液的現(xiàn)代研究進(jìn)展4惡性性胸腔積液概述2影像學(xué)檢查3診斷性胸腔穿刺術(shù)4閉

3、式胸膜活檢術(shù)診斷技術(shù)5內(nèi)科胸腔鏡檢查術(shù)6外科活檢術(shù)7支氣管鏡檢查術(shù)1臨床表現(xiàn)及生化檢查惡性胸腔積液常見(jiàn)臨床癥狀（1）呼吸困難是MPE患者最常見(jiàn)的癥狀,見(jiàn)于半數(shù)以上患者。勞累后更明顯,大量胸水導(dǎo)致呼吸困難的機(jī)制仍未完全闡明?？赡芘c胸壁順應(yīng)性下降、縱隔移向?qū)?cè)、同側(cè)肺容量縮小及肺和胸膜的反射性刺激有關(guān)。惡性胸腔積液常見(jiàn)臨床癥狀（2）胸痛,多見(jiàn)于間皮瘤,是胸水側(cè)局部典型癥狀,呈劇烈的鈍痛。惡性胸腔積液常見(jiàn)臨床癥狀（3）胸水若伴有咯血病史,高度懷疑為支氣管肺癌。既往的惡性腫瘤病史,有關(guān)的職業(yè)暴露史,特別是石棉或其他致癌物暴露史。MPE可出現(xiàn)

4、惡病質(zhì)和腺病(adenopathy)。?。】┭恕瓙盒孕孕厍环e液的診斷惡性胸腔積液的生化檢查胸水細(xì)胞以淋巴細(xì)胞或其他單核細(xì)胞為主中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞少見(jiàn)，但是不能除外腫瘤。幾乎所有的腫瘤均為滲出液漏出液見(jiàn)于淋巴瘤或腫瘤阻塞大氣道引起肺萎陷。1/3的患者pH<7.30，糖<60mg/dl，其原因?yàn)槟[瘤負(fù)荷增加。惡性性胸腔積液的診斷生化檢查：胸水細(xì)胞以淋巴細(xì)胞或其他單核細(xì)胞為主中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞少見(jiàn)，但是不能除外腫瘤。幾乎所有的腫瘤均為滲出液漏出液見(jiàn)于淋巴瘤或腫瘤阻塞大氣道引起肺萎陷。1/3的患者pH<7.30，糖<60mg

5、/dl，其原因?yàn)槟[瘤負(fù)荷增加。惡性胸腔積液影像學(xué)表現(xiàn)縱隔向健側(cè)移動(dòng)：常常需要立即胸穿，并且對(duì)胸膜固定術(shù)反應(yīng)良好?？v隔不移位或向同側(cè)移位：同側(cè)的大氣管阻塞或其他遠(yuǎn)處腫瘤轉(zhuǎn)移；惡性腫瘤或淋巴結(jié)使縱隔固定；惡性間皮瘤；腫瘤巨大和大量胸水相似。惡性胸腔積液影像學(xué)表現(xiàn)縱隔向?qū)?cè)移位：多見(jiàn)于轉(zhuǎn)移瘤惡性胸腔積液影像學(xué)表現(xiàn)大量積液，阻塞性肺不張惡性胸腔積液影像學(xué)表現(xiàn)縱隔不移位：見(jiàn)于肺癌和惡性間皮瘤惡性胸腔積液影像學(xué)表現(xiàn)巨大腫瘤類似于大量胸水惡性胸腔積液診斷性胸腔穿刺術(shù)行胸腔穿刺無(wú)絕對(duì)禁忌證，相對(duì)禁忌證包括胸水量過(guò)少（單側(cè)臥位胸水平面距離胸壁<1cm

6、）、出血傾向、正在接受抗凝治療和機(jī)械通氣等。絕大多數(shù)MPE為滲出液，細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞為主；但也有極少數(shù)是漏出液。診斷性胸腔穿刺術(shù)胸水細(xì)胞學(xué)是診斷MPE的最簡(jiǎn)單方法，多次檢查可提高陽(yáng)性率。某些腫瘤標(biāo)志物如癌胚抗原、細(xì)胞角蛋白片段21-1、糖類抗原有助于MPE診斷。聯(lián)合檢測(cè)多種標(biāo)志物可提高診斷效率。閉式胸膜活檢術(shù)對(duì)MPE診斷的敏感度低于細(xì)胞學(xué)檢查，診斷率為40%--75%.若CT發(fā)現(xiàn)胸膜異常（如間皮瘤），建議在超聲或CT引導(dǎo)下行經(jīng)皮閉式胸膜活檢。內(nèi)科胸腔鏡檢查技術(shù)胸腔鏡主要用于不明原因滲出性胸腔積液的鑒別診斷；也可通過(guò)內(nèi)科胸腔鏡噴灑滑

7、石粉行胸膜固定術(shù)治療MPE.內(nèi)科胸腔鏡檢查可獲取更大、更具有代表性的病變組織，因此比閉式胸膜活檢術(shù)更利于對(duì)胸膜惡性腫瘤作出較早期診斷、組織學(xué)分類及臨床分期。內(nèi)科內(nèi)科外科活檢術(shù)可采用胸腔鏡或開(kāi)胸兩種方式。外科胸腔鏡活檢術(shù)通常要求全身麻醉和雙腔氣管插管，由于術(shù)中單側(cè)肺通氣，因此外科胸腔鏡可視范圍比內(nèi)科胸腔鏡廣闊，可同時(shí)進(jìn)行診斷與治療操作?；颊卟荒苣褪軉畏瓮馐峭饪菩厍荤R活檢術(shù)的禁忌證，此時(shí)應(yīng)考慮開(kāi)胸活檢術(shù)。支氣管鏡檢查術(shù)當(dāng)懷疑存在肺內(nèi)占位、出血、肺膨脹不全、支氣管黏膜病變或大量胸水無(wú)縱隔移位時(shí)，應(yīng)行支氣管鏡檢查術(shù)。目錄惡性胸腔積液概述1

8、惡性胸腔積液的診斷2惡性胸腔積液的治療3惡性胸腔積液的現(xiàn)代研究進(jìn)展4治療對(duì)癥治療大約2/3的患者需要胸膜固定大量的生長(zhǎng)迅速的胸水應(yīng)行胸膜固定。早期進(jìn)行有助于防止出現(xiàn)肺萎陷?？v隔不移位的大量胸水，強(qiáng)烈建議進(jìn)行增強(qiáng)CT和超聲檢查。CT檢查