惡性胸腔積液的診治.ppt

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1、惡性胸腔積液的診治中山大學(xué)腫瘤防治中心內(nèi)科陳麗昆正常胸液循環(huán)正常胸腔含少量液體10～30ml每天從壁層至臟層胸膜的轉(zhuǎn)運(yùn)液體500ml任何導(dǎo)致胸液滲出增加或吸收減少的因素可形成胸腔積液壁層胸膜臟層胸膜胸腔積液發(fā)病機(jī)制毛細(xì)血管通透性↑靜脈靜水壓↑淋巴管靜水壓↑胸腔內(nèi)負(fù)壓↑淋巴管阻塞，吸收↓毛細(xì)血管吸收↓膠體滲透壓↓惡性胸腔積液發(fā)病機(jī)制中央型胸水——縱隔淋巴管、血管阻塞致胸水滲出增加、吸收減少外周型胸水——腫瘤胸壁侵犯致胸壁毛細(xì)血管通透性增加；腫瘤阻塞臟層胸膜毛細(xì)血管及淋巴管致胸液吸收減少原因例數(shù)（％）全部病人1669(10

2、0)惡性腫瘤758(45)充血性心力衰竭204(12)感染（全部）372(22)結(jié)核173(10)細(xì)菌150(9)病毒21(1)真菌6膿胸19(1)寄生蟲2原因不明172(10)肺栓塞或肺梗死39(3)肝硬化26(2)膠原性血管病22(1)其他76(5)胸腔積液病因原因病例數(shù)（％）全部惡性積液1283(100)肺癌450(35)乳腺癌256(20)淋巴瘤和白血病256(20)原發(fā)瘤不明（腺癌）154(12)原發(fā)瘤不明（所有類型）95(7)生殖系腫瘤70(5)胃腸腫瘤90(7)泌尿系腫瘤66(5)其他39(3)惡性胸腔積

3、液病因臨床表現(xiàn)癥狀積液<300ml多無癥狀>500ml可出現(xiàn)胸悶、氣促等癥狀影像學(xué)300～500ml肋隔角鈍>500ml向外上弧形影>3000ml全肺野透亮度下降縱隔向健側(cè)移位影像學(xué)注意事項(xiàng)肺底積液——側(cè)位片合并肺不張——縱隔非一致性移位胸膜增厚——肺野透亮度下降大量積液掩蓋肺內(nèi)病變——行肺門斷層片、CT等檢查胸腔積液的病因診斷臨床特征：病史（病程；腫瘤相關(guān)病史；結(jié)核中毒癥狀；炎癥表現(xiàn)）體格檢查（腫物及淺表淋巴結(jié)；浮腫及心衰）影像學(xué)檢查（胸片；CT；B超；ECT）實(shí)驗(yàn)室檢查（腫瘤標(biāo)記物；TB抗體）特殊檢查（支纖鏡；淋巴

4、結(jié)活檢；痰檢）胸腔積液的病因診斷胸液特征Light標(biāo)準(zhǔn)——鑒別漏出液與滲出液1.胸液/血漿蛋白>0.52.胸液/血漿LDH>0.63.胸液LDH>正常血漿LDH值上限的2/3（Assi回顧總結(jié)98例細(xì)胞學(xué)陽性胸水，按Light標(biāo)準(zhǔn)，99％為滲出液Chest1998）胸液特征血性——82.8%為惡性增長迅速，抽而復(fù)生——惡性可能大胸液細(xì)胞學(xué)檢查——陽性率40～90％（65％）特異性>97%影響因素：送檢液量多次送檢腫瘤類型與胸水類型(肺鱗癌、淋巴瘤－中央型胸水多肺腺癌－外周型胸水多)標(biāo)志物敏感性(%)特異性(%)臨床價(jià)值

5、CEA5080CEA>10~12ng/ml多提示為腺癌胸水，臨床價(jià)值較高胸水CEA升高常早于血液ADA6580提示TB性胸水，臨床價(jià)值較高CA1993696為胰腺癌、膽管癌的標(biāo)記物，特異性較高CA12563較低卵巢及其他癌性胸水可升高NSE4581SCLC胸水特異性標(biāo)志SCC6471鱗癌胸水標(biāo)志物T亞群惡性胸水↓TB↑胸水標(biāo)志物檢查注：CEA>20ng/ml特異性92％，CEA>55ng/ml特異性98％胸腔積液的病因診斷胸膜活檢：First報(bào)道陽性率39～75％，略低于細(xì)胞學(xué)（胸膜活檢定位有一定盲目性且30％癌僅侵犯

6、臟層胸膜）影響因素——血性胸水病理類型（腺癌較高）活檢次數(shù)胸膜受累廣泛程度胸腔積液的病因診斷胸腔鏡：診斷率94％（Canto）用于上述方法未確診者，可同時(shí)治療De-Groot(1998)回顧總結(jié)1989-1993年間34例診斷不明胸水使用胸腔鏡檢查結(jié)果：17(50%)惡性，6(18%)TB，11(32%)陰性開胸探查術(shù)：創(chuàng)傷性較大，其他手段未能診斷時(shí)結(jié)合臨床選擇胸腔積液診斷注意事項(xiàng)癌癥患者胸腔積液若無惡性特征，除了考慮中央型胸水，注意合并癥的可能，例心衰、合并感染、低蛋白血癥等單純以胸腔積液初診者，胸液檢查未能確診，應(yīng)

7、重復(fù)多次檢查，仍未確診可考慮行胸腔鏡或開胸探查，或結(jié)合臨床行試驗(yàn)性抗炎、抗結(jié)核治療但應(yīng)密切隨訪SCLC胸水診斷SCLC的胸水發(fā)生率低（Chhieng2001年報(bào)道256例SCLC胸水發(fā)生率2.7%）單純細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查特異性低免疫組化有助診斷：83%ChromograninA,TTF-1(+)50%Synatophysin(+)CK-20(-)惡性胸膜間皮瘤胸水診斷要點(diǎn)長期石棉接觸史，發(fā)病高峰40～60歲胸部CT：多樣化表現(xiàn)（新月形胸膜膨脹，斑塊樣增厚，肋骨破壞，肺內(nèi)結(jié)節(jié)等）胸水細(xì)胞學(xué)：常為陰性胸膜活檢：常規(guī)染色難確診，

8、應(yīng)行特殊組織化學(xué)染色——透明質(zhì)酸鹽、CEA、角蛋白、Schiff試驗(yàn)＋淀粉酶惡性胸腔積液的預(yù)后與病理類型密切相關(guān)乳癌MST1年或1年以上卵巢癌MST9個(gè)月肺癌、胃腸道癌MST<3個(gè)月惡性胸腔積液治療療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)顯效（CR）：經(jīng)臨床、X線、超聲波檢查胸腔積液完全消失，胸膜增厚<原有胸液范圍的1/2，維持30d以上有效（PR）：臨床、