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1、常見心律失常的診治上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院劉建平心律失常的分類1、按解剖部位分：竇性心律失常、房性心律失常、房室交界性心律失常、室性心律失常2、按發(fā)病原理分類：激動起源異常、激動傳導異常、激動形成合并傳導異常（并行心律、隱匿性傳導、差異性傳導）、人工心臟起搏器引起的心律失常3、按室率快慢為基礎的分類（臨床較實用）:緩慢性心律失常和快速性心律失常常見心律失常的治療概況1、緩慢性心律失常：藥物治療有阿托品、腎上腺素、異丙腎上腺素等；非藥物治療主要是起搏器安置術2、快速性心律失常：藥物治療有四大類
2、；非藥物治療也有電復律、起搏器、ICD心律失常藥物的分類Ⅰ類:鈉通道阻滯劑Ⅰa:奎尼丁為代表Ⅰb:利多卡因,慢心律為代表Ⅰc:心律平,莫雷西嗪為代表Ⅱ類:β阻滯劑以倍他樂克、比索洛爾為代表Ⅲ類:胺碘酮,索他洛爾Ⅳ類:異搏定,恬爾心其它未分類:腺苷、地高辛等需要急診處理的快速心律失常室上性心律失常竇性心動過速：在急診情況下重點是找出竇速的原因進行治療（如心衰，感染發(fā)熱，缺氧等），而不是強行減慢心率。房性心動過速：主要指持續(xù)、無休止發(fā)作和某些頻繁的短陣發(fā)作。折返性者可以終止發(fā)作，自律性增高者（如慢性持
3、續(xù)性房速）急診以減慢心室率為主。需要急診處理的快速心律失常?室上性心動過速：一般均可以終止發(fā)作(射頻消融、Ⅰc類和Ⅲ類抗心律失常藥、預激并發(fā)房室正路逆?zhèn)餍蛻醚蟮攸S和異搏定，對合并心絞痛、心衰、暈厥或休克等嚴重癥狀者應立即電復律）。?心房顫動或心房撲動伴快速心室率：陣發(fā)房顫最好能終止發(fā)作，大多數病例以減慢心室率為急診處理目標。但若伴有預激，肥厚梗阻性心肌病和其他可造成血流動力學障礙者，即使是陣發(fā)房顫、房撲，也應緊急終止。需要急診處理的快速心律失常室性心律失常?室性心動過速：不合并器質性心臟病的偶
4、發(fā)短陣室速可以觀察。持續(xù)室速，不論是否合并其他情況，都應該進行急診處理。?心室顫動：必須按照心肺復蘇的原則進行搶救，及早電除顫。?某些室性早搏：并非所有室早都需急診處理，只是合并于心肌缺血，急性或嚴重心功能不全，或某些特殊情況（如低血鉀、洋地黃中毒、QT延長綜合征、可誘發(fā)嚴重心律失常等）才應該急診治療，而且處理的主要措施是原發(fā)病和誘發(fā)因素的治療。急診處理原則?原發(fā)疾病和誘因的治療?終止心律失常：有些心律失常本身可造成非常嚴重的血流動力學障礙，終止心律失常成了首要和立即的任務。有些心律失常沒有可尋找
5、的病因，如室上性心動過速，唯一的治療目標就是使其終止。?改善血流動力學狀態(tài)：有些心律失常不容易立刻終止，但快速的心室率會使血流動力學狀態(tài)惡化，減慢心室率可使病人情況好轉，如快速房顫、房撲。治療方法循證醫(yī)學評價Ⅰ類：非常好，有明確的證據證實安全有效，明確推薦采用。Ⅱa類：可接受，安全，有用，有好至很好的證據支持應用。Ⅱb類：可接受，有用，有一般至好的證據支持使用。未確定類：處于初步研究階段，現有證據不足以進行分類，目前無益無害，有希望但需進一步證實，不推薦使用。Ⅲ類：不可接受，無益，可能有害。心律失
6、常處理程序室上性心律失常的急診藥物治療室上性心律失常的急診藥物治療室上性心動過速?首先試用迷走神經刺激。?無心功能受損者可首選鈣拮抗劑（維拉帕米、地爾硫卓）（Ⅰ）和腺苷?也可選用β阻滯劑（Ⅰ）、普羅帕酮（Ⅱa）、地高辛（Ⅱb）。?藥物不能終止時可考慮食管心房調搏或電轉復。室上性心律失常的急診藥物治療室上性心動過速?當不能行電轉復或電轉復不成功、房室結阻滯劑無效時，可考慮使用普魯卡因胺（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱa）、氟卡胺（Ⅱa）、索他洛爾（Ⅱa）。?心功能受損時，選用地高辛（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）。室上
7、性心律失常的急診藥物治療房顫/房撲?血流動力學不穩(wěn)定的快速房顫、房撲，不論持續(xù)時間長短，均應立即電轉復（Ⅰ）。?控制心室率：血流動力學穩(wěn)定的快速房顫、房撲，不論持續(xù)時間長短，均需用藥物控制室率?！墓δ苷Ｕ呖捎忙伦铚á瘢?、鈣拮抗劑（Ⅰ）、地高辛（Ⅱb）。對常規(guī)控制室率措施無效或有禁忌時可考慮用靜脈胺碘酮?！墓δ苁軗p（LVEF＜40%）時可考慮地高辛（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）。室上性心律失常的急診藥物治療房顫/房撲?預激伴房顫/房撲一般應立即電轉復。若考慮藥物治療時：——心功能正常者：普羅
8、帕酮（Ⅱb）、索他洛爾（Ⅱb），普魯卡因胺（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、氟卡胺（Ⅱb）?！墓δ苁軗p者只能選擇胺碘酮（Ⅱb）。室上性心律失常的急診藥物治療房顫/房撲?轉復竇律：房顫持續(xù)24小時以上需抗凝——電轉復效果最確實，成功率高，副作用小?！墓δ苷Ｕ咭部稍囉渺o脈藥物轉復：伊步利特（Ⅱa）、氟卡胺（Ⅱa）、普羅帕酮（Ⅱa）、普魯卡因胺（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱa）、索他洛爾（Ⅱb）?！D服普羅帕酮600mg（國外文獻報道）?！墓δ苁軗p時選用靜脈胺碘酮（Ⅱb）?！壳靶麻_發(fā)的
