中國晚期乳腺癌臨床診療專家共識2016.pdf

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1、中國晚期乳腺癌臨床診療專家共識20162016-06-24中華醫(yī)學雜志SIBCS徐兵河，江澤飛，胡夕春代表中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會晚期乳腺癌（ABC）患者在治療方案的選擇以及療效方面是有其特殊性的，并且目前尚缺乏公認的標準治療方案，如何幫助患者做出正確的治療選擇，是每一位腫瘤科醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)。晚期乳腺癌患者的總體中位生存期為2～3年，不同分子亞型的情況有所不同。對于人類表皮生長因子受體2（HER2）陽性晚期乳腺癌患者，抗HER2治療改變了HER2陽性乳腺癌的自然病程，并顯著延長了生存時間；但是對于三陰性晚期乳腺癌患者，其總體預后尚未取得明顯改善；另外，對于最常見的

2、激素受體（HR）陽性晚期乳腺癌患者，近年來新增了多種治療藥物，如氟維司群、周期蛋白依賴性激酶4/6（CDK4/6）抑制劑等【1,2】。2016年，在中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會的倡導下，國內(nèi)乳腺癌病理和影像診斷、治療方面的專家對國內(nèi)外晚期乳腺癌治療的研究數(shù)據(jù)進行分析、總結(jié)和討論，經(jīng)過反復討論和多次修改，制訂出《中國晚期乳腺癌臨床診療專家共識2016》。需要強調(diào)的是，本共識是供中國范圍內(nèi)應(yīng)用的診療建議，而各個地區(qū)可能需要根據(jù)現(xiàn)代腫瘤學的基本原則進行必要的調(diào)整，即結(jié)合晚期疾病的特殊性和每位患者的個體差異予以多學科、個體化的綜合治療。一、指南總則乳腺癌是嚴重威脅全世界女性健

3、康的第一大惡性腫瘤，預計2015年中國新發(fā)乳腺癌病例達27.2萬，死亡約7萬余例【3】，在每年新發(fā)乳腺癌病例中3%～10%的婦女在確診時即有遠處轉(zhuǎn)移。早期患者中30%～40%可發(fā)展為晚期乳腺癌，5年生存率約20%【4】。ABC是乳腺癌發(fā)展的特殊階段，在治療選擇及療效方面均不同于乳腺癌的其他階段。ABC患者面臨著來自疾病本身、心理和經(jīng)濟等多方面的壓力。20世紀末提出的多學科綜合治療理念是腫瘤學領(lǐng)域的重大成就之一。根據(jù)這一理念，醫(yī)師需要為每個患者提供個體化的醫(yī)療措施，同時各學科相關(guān)人員的積極合作有助于為患者制訂更好的治療方案。乳腺病專科的建立是另一重要舉措，我國最早的乳腺

4、癌中心成立于20世紀90年代，并在近20年的發(fā)展中得以不斷完善。多學科合作和乳腺病?？频某闪⒃谌橄偌膊≡\療方面具有里程碑意義，尤其在早期乳腺癌的治療中發(fā)揮了重要作用。然而，對于ABC患者的治療，多學科合作尚顯不足，尤其是針對某些特定轉(zhuǎn)移部位（例如骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移）的綜合治療還亟待加強。本共識中的一部分建議針對不可手術(shù)的局部晚期乳腺癌（LABC）和轉(zhuǎn)移性乳腺癌（MBC）或Ⅳ期乳腺癌均適用，而另一些建議則僅適用于MBC。1、ABC管理復雜，多學科參與非常重要（包括腫瘤科、放療科、外科、影像科、病理科、婦科、心理腫瘤學家、社會工作者、護士和姑息治療專家）。2、患者一旦被診斷為

5、ABC，個性化提供適當?shù)男睦黻P(guān)懷、支持治療和癥狀相關(guān)的干預作為常規(guī)。3、確診為ABC后，同患者討論未來的治療及護理目標，與患者溝通ABC雖然通常很難治愈，但合理的治療能夠顯著延長生存時間，部分患者可長期帶瘤生存。談話時應(yīng)選擇患者易于接受的語言，避免過于專業(yè)的術(shù)語，同時尊重患者的隱私和文化差異，并盡可能提供文字信息。4、選擇治療決定時，應(yīng)平衡生存期和生活質(zhì)量，考慮患者意愿，盡可能鼓勵患者與其親屬一同商討治療決定，遵循個體化原則，以滿足患者的需求。5、應(yīng)注意ABC治療費用的問題。因此做出治療決定時應(yīng)綜合考慮包括經(jīng)濟承受能力、生活質(zhì)量、預期壽命、患者意愿等多方面因素。6、患

6、者的主觀感受往往反映了癥狀的嚴重程度、同時反映治療對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生的影響，應(yīng)準確地收集這些信息并結(jié)合其他臨床評估方法，鼓勵患者記錄癥狀。以往患者感受常與醫(yī)生記錄不一致，有可能醫(yī)生未能完全描述患者的疾病體驗，如僅簡單記錄精神恐懼、失落、厭食、惡心、嘔吐等癥狀，患者參與記錄癥狀顯得更為重要。7、關(guān)注長期生存者的生活質(zhì)量，如擔心長期治療的不良反應(yīng)、恐懼腫瘤復發(fā)，化療導致記憶力下降、睡眠不足，在家庭護理、基礎(chǔ)治療措施、工作需求、社會融入等方面的需求。二、腫瘤評估原則診斷分期相關(guān)檢查至少應(yīng)包括病史、體格檢查、血液學檢查（如：血常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)、腫瘤標志物）和影像學檢查

7、。若準備進行曲妥珠單抗治療，還應(yīng)加入心功能檢查（如心臟彩超檢查）等。影像學檢查部位應(yīng)包括胸（X線片，必要時行CT）、腹（超聲，必要時行CT或MRI）、骨掃描等。當需要明確是否復發(fā)或判斷是否為多發(fā)病灶時可考慮選擇PET-CT【5】。由于目前缺乏高級別的證據(jù)的支持，不推薦PET-CT作為常規(guī)檢查。腫瘤標志物是評價治療反應(yīng)的輔助指標，尤其在缺少可測量病灶時意義更加重要。但腫瘤標志物的變化不能作為調(diào)整治療的依據(jù)。有明顯頭部相關(guān)癥狀或體征的患者應(yīng)接受頭部影像學檢查，包括頭顱CT或MRI。無癥狀的患者，不應(yīng)常規(guī)接受頭部影像學檢查，包括HER2陽性和三陰性患者，這