肱骨近端手術(shù)入路ppt課件.ppt

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1、肱骨近端手術(shù)入路1肱骨近端相關(guān)解剖特點(diǎn)肩關(guān)節(jié)是人體內(nèi)活動(dòng)范圍最大的關(guān)節(jié)，肱骨近端是其重要組成部分。由肱骨頭與肩胛骨的關(guān)節(jié)盂組成肱盂關(guān)節(jié)。2肱骨近端解剖(前面觀)1：解剖頸3：大結(jié)節(jié)5：肱骨頭6:結(jié)節(jié)間溝8：小結(jié)節(jié)10：外科頸3肱骨近端解剖(內(nèi)側(cè)面觀)1：解剖頸5：肱骨頭8：小結(jié)節(jié)10：外科頸4正常肩關(guān)節(jié)X光正位片解剖5肱骨近端血供肱骨頭血供主要由前外側(cè)進(jìn)入來自旋肱前動(dòng)脈發(fā)出前外側(cè)動(dòng)脈的分支弓型動(dòng)脈另有旋肱后動(dòng)脈發(fā)出后內(nèi)側(cè)動(dòng)脈6肱骨近端肌肉、血管及神經(jīng)的分布7手術(shù)入路肩關(guān)節(jié)前側(cè)入路肩關(guān)節(jié)外側(cè)入路肩關(guān)節(jié)后側(cè)入路8肩關(guān)節(jié)前側(cè)入路適應(yīng)癥：1.肱骨外科頸骨折切開復(fù)位術(shù)2.肩關(guān)節(jié)脫位修復(fù)術(shù)

2、3.肱二頭肌長(zhǎng)頭腱斷裂修補(bǔ)術(shù)4.肩關(guān)節(jié)結(jié)婚病灶清除術(shù)5.肩關(guān)節(jié)腫瘤活檢術(shù)或腫瘤切除術(shù)6.肩關(guān)節(jié)成形術(shù)或人工肱骨頭置換術(shù)7.肩關(guān)節(jié)融合術(shù)9體位沙灘椅體位：10體表標(biāo)志1.喙突：于鎖骨下方2.5cm處、鎖骨下凹最深處，用手指向后、外方向觸診即可捫及。2.三角肌胸大肌間溝：望診較觸診更容易發(fā)覺。11皮膚切口1.腋部切口：病人仰臥，肩關(guān)節(jié)外展并外旋90°，切口起自腋前皺襞中點(diǎn)，朝后向腋窩延伸約8-10cm。用手指伸入皮下做潛行分離，向上分離至三角肌胸大肌間溝，向上、外側(cè)牽開皮瓣，即可顯露三角肌胸大肌間溝。121314經(jīng)腋部入路切口隱蔽，愈合后疤痕可被腋毛覆蓋，較為美觀，但肌肉發(fā)達(dá)病人不

3、宜采用此切口，皮瓣不易牽開，難以充分暴露肩關(guān)節(jié)前方結(jié)構(gòu)。152.前部切口：切口起自喙突，沿三角肌胸大肌間溝作一長(zhǎng)約10-15cm弧形切口，經(jīng)前部皮膚切口線幾乎與皮紋相垂直，故術(shù)后常會(huì)留下疤痕。16神經(jīng)界面神經(jīng)界面位于三角肌與胸大肌之間，前者由腋神經(jīng)支配，后者由胸內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)支配。17淺層分離分離前需先徹底止血，頭靜脈位于三角肌胸大肌間溝內(nèi)，向內(nèi)側(cè)牽開胸大肌，向外側(cè)牽開三角肌，頭靜脈向內(nèi)外牽開均可。18深層分離切開肱二頭肌短頭和喙肱肌表面筋膜，分離出肌腱，牽向內(nèi)側(cè)。如需更重分顯露，可將這兩根肌腱從喙突起點(diǎn)下方1cm處切斷。19也可將喙突頂端鑿下，鑿骨位置距喙突頂端1cm。20鑿斷

4、的喙突連同肌腱牽向內(nèi)、下方分離喙肱肌和肱二頭肌短頭時(shí)應(yīng)在喙肱肌外側(cè)緣進(jìn)行，以免損傷從喙肱肌內(nèi)側(cè)緣進(jìn)入肌肉的肌皮神經(jīng)不可過度牽拉喙突，以免損傷肌皮神經(jīng)21腋動(dòng)脈被臂叢包繞，臂叢位于胸小肌深層22上肢外展時(shí)，此血管神經(jīng)束神經(jīng)頂至喙突頂端的手術(shù)區(qū)域臂內(nèi)收時(shí)，此血管神經(jīng)束松弛并遠(yuǎn)離喙突23牽開喙肱肌、肱二頭肌短頭聯(lián)合腱即可顯露肩胛下肌，這是肩關(guān)節(jié)前方最深層的肌肉。24旋肱前血管束橫行于肩胛下肌的下緣，術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)。外旋上肢可使肩胛下肌緊張，有利于識(shí)別此肌上、下緣，還可使從四邊孔穿出的腋神經(jīng)遠(yuǎn)離肩胛下肌的切口線。2526從距肱骨小結(jié)節(jié)肩胛下肌止點(diǎn)1cm處垂直切斷肩胛下肌。27向內(nèi)側(cè)翻開

5、切斷的肩胛下肌，則肩關(guān)節(jié)前臂充分顯露，縱行切開關(guān)節(jié)囊即可顯露肱骨頭及肩關(guān)節(jié)內(nèi)部。28進(jìn)入關(guān)節(jié)腔后，用一適當(dāng)?shù)陌鍫顮块_器將肱骨頭牽開，可使關(guān)節(jié)盂獲得良好顯露。2930危險(xiǎn)部位神經(jīng)：1.肌皮神經(jīng)：在喙突下方約5-8cm處喙肱肌內(nèi)側(cè)緣進(jìn)入喙肱肌，所以分離喙肱肌時(shí)應(yīng)在該肌外側(cè)緣進(jìn)行，向下牽拉喙肱肌時(shí)拉力不可過大、過遠(yuǎn)，以免損傷該神經(jīng)，引起屈肘肌麻痹。2.腋神經(jīng)：在肩胛下肌下緣從前向后穿出四邊孔，應(yīng)保持上肢外旋位，使腋神經(jīng)遠(yuǎn)離肩胛下肌切口線31血管：1.頭靜脈:行于三角肌胸大肌間溝中，此靜脈結(jié)扎后一般不會(huì)引起嚴(yán)重后果，但術(shù)中應(yīng)盡量予以保留。2.旋肱前血管：行于肩胛下肌的下緣，分離、切斷肩

6、胛下肌時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)此血管束。32肩關(guān)節(jié)外側(cè)入路適應(yīng)癥：1.肱骨大結(jié)節(jié)移位骨折切開復(fù)位術(shù)；2.鈣化的岡上肌腱或三角肌下囊切除術(shù)；3.岡上肌腱修補(bǔ)術(shù)；4.肱骨大結(jié)節(jié)活檢術(shù)；5.肱骨髓內(nèi)釘插入術(shù)。33體位34皮膚切口自肩峰頂端向下，在肩關(guān)節(jié)外側(cè)作5cm長(zhǎng)的縱行切口。35淺層分離需分離三角肌，不存在神經(jīng)界面。36深層分離將分開的三角肌牽向兩側(cè)，顯露深面的三角肌下囊，縱行切開三角肌下囊，其深層即為肱骨大結(jié)節(jié)和岡上肌止點(diǎn)。37危險(xiǎn)部位腋神經(jīng)：與旋肱后動(dòng)脈相伴行，一起通過四邊孔，而后由后向前繞肱骨外科頸走行，在肩峰下5.8-6.7cm處由三角肌深面進(jìn)入該肌，并繼續(xù)向前發(fā)出分支。38肩關(guān)節(jié)后

7、側(cè)入路1.習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)后脫位修復(fù)術(shù)2.肩關(guān)節(jié)后方游離體摘除術(shù)3.肩胛盂后部腫瘤活檢術(shù)或切除術(shù)4.肩關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎的切開引流術(shù)39體位患者仰臥位，患肩向上。鋪巾時(shí)需暴露上肢，以利于術(shù)中活動(dòng)。40皮膚切口沿肩胛岡全長(zhǎng)作一直線切口，向外側(cè)延伸至肩峰后角處。41神經(jīng)界面位于小圓肌與岡下肌之間。42在肩胛岡三角肌起點(diǎn)處從外向內(nèi)切斷三角肌，向下、外翻轉(zhuǎn)，顯露岡下肌和小圓肌。43辨明兩肌間隙，切開兩者間筋膜，用手指做鈍性分離。44向上牽開岡下肌，向下牽開小圓肌454647危險(xiǎn)部位神經(jīng)：1.腋神經(jīng)：在小圓