肝素、低分子肝素、華法林用法.doc

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1、一網(wǎng)打盡肝素、低分子肝素、華法林用法大全在血管栓塞性疾病流行的今天，抗凝治療成為臨床治療中一個重要的部分。用于抗凝的藥物及其作用部位各種各樣，讓人眼花繚亂，現(xiàn)在為大家盤點臨床上常用的一些抗凝藥物分類及用法用量。抗凝治療的適應(yīng)證深靜脈血栓的預(yù)防和治療；肺栓塞；房顫、人工心臟瓣膜及心臟血栓患者中風(fēng)預(yù)防；缺血性心臟?。恍膶?dǎo)管插入術(shù)和血漿分離置換。抗凝藥物分類1.肝素類：肝素、低分子肝素2.維生素K拮抗劑：華法林3.凝血酶抑制劑：達比加群酯，水蛭素，比伐盧定，阿加曲班等。4.凝血因子Xa抑制劑：磺達肝葵鈉，利伐沙班，阿哌沙班等。肝素類代表藥物：普通肝素，低分

2、子肝素普通肝素作用靶點：分子量15000D，具有相似的抗Xa和IIa凝血因子的活性。用法用量：1.深部皮下注射：首次5000～10000單位，以后每8小時8000～10000單位或每12小時15000～20000單位。每24小時總量約30000～40000單位，一般均能達到滿意的效果。2.靜脈注射：首次5000～10000單位之后，或按體重每4小時100單位/kg，用氯化鈉注射液稀釋后應(yīng)用。3.靜脈滴注：每日20000～40000單位，加至氯化鈉注射液1000ml中持續(xù)滴注。滴注前可先靜脈注射5000單位作為初始劑量。4.預(yù)防性治療：高危血栓形成病人

3、，大多是用于腹部手術(shù)之后，以防止深部靜脈血栓。在外科手術(shù)前2小時先給5000單位肝素皮下注射，但麻醉方式應(yīng)避免硬膜外麻醉，然后每隔8～12小時5000單位，共約7日。注意事項應(yīng)用時需監(jiān)測凝血時間與APTT（約為正常值32-43秒的1-2倍），同時也需監(jiān)測血小板，預(yù)防肝素引起的血小板減少癥（HIT），肝素過量使用魚精蛋白解救。低分子肝素作用靶點：分子量15000D，平均分子量4000-5000D，抗凝血Xa因子作用大于抗IIa因子用法用量：根據(jù)體重給藥，建議100IU/kg/次，皮下注射每日1～2次。注意事項1.使用該藥的最大優(yōu)點是無需監(jiān)測APTT。2

4、.對于有嚴重腎功能不全的患者在初始抗凝時使用普通肝素是更好的選擇(肌酐清除率<30ml/min)，因為普通肝素不經(jīng)腎臟代謝。維生素K拮抗劑代表藥物：華法林作用靶點：凝血因子II、VII、IX、X，蛋白S和蛋白C用法用量1.華法林劑量分為起始量和維持量。理論上華法林起始劑量平均為每天5mg，治療4-5天后INR≥2.0。通常不需要使用負荷劑量的華法林。2.對華法林敏感的病人、老年人和出血高危病人，起始劑量應(yīng)<4-5mg/d。3.根據(jù)華法林使用的不同劑量，一般治療后2-7天出現(xiàn)抗凝療效。4.如需快速抗凝，可同時給予肝素≥4天，INR達到目標(biāo)范圍后2天停用

5、肝素。注意事項華法林治療開始階段應(yīng)每天監(jiān)測INR，直到INR連續(xù)兩天在目標(biāo)范圍內(nèi)。然后每周監(jiān)測2-3次共1-2周，穩(wěn)定后監(jiān)測次數(shù)逐漸減少至4周一次。調(diào)整劑量時需重新監(jiān)測。凝血酶抑制劑代表藥物：達比加群酯作用靶點：「凝血瀑布」的最后一步——凝血因子IIa用法用量：成人的推薦劑量為每日口服300mg，即每次1粒150mg的膠囊，每日兩次。存在出血風(fēng)險、老年患者（＞80歲）治療劑量為每日220mg，即每次1粒110mg的膠囊，每日兩次。輕、中度腎功能不全患者無需調(diào)整劑量與華法林的轉(zhuǎn)換治療1.從華法林轉(zhuǎn)換為達比加群酯治療：應(yīng)停用維生素K拮抗劑。當(dāng)INR（凝血

6、酶原國際標(biāo)準(zhǔn)化比值）＜2.0時，給予。2.從達比加群酯轉(zhuǎn)換為華法林治療：應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的肌酐清除率決定何時開始維生素K拮抗劑(VKA)治療。當(dāng)CrCL≥50ml/min時，在達比加群酯停藥前3天開始給予VKA治療。當(dāng)30ml/min≤CrCL＜50ml/min時，在達比加群酯停藥前2天給予VKA治療。凝血因子Xa抑制劑代表藥物：磺達肝葵鈉??作用靶點：分子量1725D，只抗凝血因子Xa.用法用量：不需根據(jù)體重調(diào)整，推薦劑量為2.5mg每日一次特殊患者需要注意的是肌酐清除率為20~50ml/min的患者，給藥劑量應(yīng)減少至1.5mg，每日一次。肌酐清除率＜

7、20ml/min的患者則不予應(yīng)用。肝臟損害的患者則不需要調(diào)整藥物劑量。注意事項磺達肝葵鈉不能完全抑制Xa，又無法滅活已形成IIa。因此不能抑制接觸性血栓，所以PCI術(shù)中不使用磺達肝葵鈉預(yù)防接觸性血栓，仍使用普通肝素。其屬于新型口服抗凝藥物不需要常規(guī)監(jiān)測。總結(jié)1.肝素類抗凝藥的作用靶點與分子量相關(guān)：隨著分子量的減小，抗IIa因子的活性也減低，出血風(fēng)險越小。2.出血不良反應(yīng)：肝素>低分子肝素>戊糖（磺達肝葵鈉）。3.關(guān)于術(shù)中預(yù)防接觸性血栓方面，肝素可用于強促凝操作，如體外循環(huán)，但血小板減少的不良反應(yīng)在抗凝藥物中最常見。低分子肝素可行弱促凝操作的時候使用，

8、如冠心病的介入治療。而磺達肝葵鈉不用于手術(shù)等操作的血栓預(yù)防，同時也不易引起的血小板減少。