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1、末期病人臨床決策 倫理與困境臺(tái)大醫(yī)院緩和醫(yī)療病房主任姚建安醫(yī)師癌末病人臨床決策 的倫理需求1.癌末病人日益增多---各國皆是2.癌末病人仍承受身、心、靈煎熬疼痛、各類癥狀、情緒失調(diào)、畏懼死亡3.癌末病人失去良好醫(yī)病關(guān)係醫(yī)療放棄、求救無門、自主性喪失4.癌末病人無法得到良好社區(qū)照顧家庭失調(diào)、無法居家療護(hù)、醫(yī)院死亡2醫(yī)療決策倫理觀_NTUH案例1.80歲的王老先生最近兩週來食慾不振，體重快速減輕，某日忽然昏倒被送到醫(yī)院的急診室，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)是末期的胃癌。家屬要求你不要告知病情，你會(huì)怎麼做？2.52歲的李女士罹患骨肉癌，雖然止痛藥物使用到很大的劑量，仍飽受疼痛
2、的折磨，要求醫(yī)療人員協(xié)助其提早結(jié)束生命，你會(huì)怎麼做？3醫(yī)療決策倫理觀_NTUH案例3.45歲的徐女士頭頸部癌，局部復(fù)發(fā)造成右頰部蕈狀腫瘤，已經(jīng)有多次腫瘤出血，經(jīng)過耳鼻喉科的血管栓塞手術(shù)。病人意識(shí)清楚，某日又一次大出血，她的先生要求立刻照會(huì)耳鼻喉科醫(yī)師再做血管栓塞手術(shù)，你會(huì)如何因應(yīng)？4.75歲的楊婆婆患有末期乳癌，本是虔誠的教徒，後來覺得上帝沒有來救她，向人透露出院後就要自殺，某日突然情緒激動(dòng)一定要出院，家屬也同意出院，你會(huì)怎麼做？4醫(yī)療決策倫理觀_NTUH案例5.57歲的李老伯罹患食道癌，在腫瘤科羅醫(yī)師的治療下已經(jīng)七年多了，病人自覺沒有病情改善，但羅醫(yī)師
3、雖然覺得還有最後一線抗癌藥物可以嘗試，但還是應(yīng)家屬的要求照會(huì)安寧療護(hù)的醫(yī)師，你若是那位安寧的醫(yī)師會(huì)怎麼做？6.32歲的馬先生是家中的獨(dú)子，去年剛結(jié)婚不久，太太有了五個(gè)月的身孕，他最近剛被診斷為肝癌末期，腫瘤科醫(yī)師宣布藥物罔效，家屬希望在安寧病房中灌食不知名的草藥方，你會(huì)怎麼做？5醫(yī)療決策倫理觀_NTUH癌末病人的特性(I)溝通方式和使用的語言:大多不知道實(shí)情，會(huì)避用很多字詞社會(huì)經(jīng)濟(jì)文化關(guān)係:外觀變形和體力變差，與人際網(wǎng)絡(luò)互動(dòng)減少對(duì)病情的認(rèn)知情況:有些過度悲觀，有些則過度樂觀6醫(yī)療決策倫理觀_NTUH癌末病人的特性(II)情緒穩(wěn)定度：情緒低落，焦躁和對(duì)未知
4、的恐懼，沒安全感面臨危機(jī)事件的調(diào)適方式：大抵隨著病情變差而惡化對(duì)疾病與死亡的看法：恐懼死亡，病情的波動(dòng)都會(huì)聯(lián)想到死亡7醫(yī)療決策倫理觀_NTUH醫(yī)療決策的模式傳統(tǒng)的父權(quán)式的決策:由醫(yī)師以專業(yè)素養(yǎng)替病人決定。病患自主式的決策:醫(yī)師完全依病患自主意願(yuàn)提供醫(yī)療。中間模式:兼具以上兩者。8醫(yī)療決策倫理觀_NTUH緩和醫(yī)療的倫理決策(I)緩和醫(yī)療的專業(yè)團(tuán)隊(duì)工作中，因?yàn)椴∪舜婊钇谟邢蓿Ｃ媾R許多倫理決策的壓力。當(dāng)面對(duì)複雜的倫理議題和衝突時(shí)，在處於壓力和矛盾的心情下，不可能憑直覺或經(jīng)驗(yàn)就得到解決，須團(tuán)隊(duì)深思熟慮做出負(fù)責(zé)任的決定。做倫理兩難情境往往涉及個(gè)人價(jià)值觀和信念。倫
5、理問題的處理，並沒有一定的答案與模式。9醫(yī)療決策倫理觀_NTUH緩和醫(yī)療的倫理決策(II)必須確認(rèn)病人有能力來做決策。若病人沒有得知實(shí)情，或是意識(shí)不清楚，對(duì)於其本人的醫(yī)療自主權(quán)的決策，就應(yīng)該與家屬多方面的會(huì)談，才考量後續(xù)的具體臨床作為。醫(yī)療團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該冷靜且更多的包容，從不同的層面來看待病人和家屬反覆決定。10醫(yī)療決策倫理觀_NTUH[什麼是可使用的資源?]而非問[我缺乏什麼資源?][我可以貢獻(xiàn)什麼來促進(jìn)可使用的資源?]而非問[什麼會(huì)阻止我們提供安寧療護(hù)?][我如何善用可以使用的資源?]而非問[資源從哪裡來?][什麼資源可以支持我們?]而非問[我們?nèi)绾蔚玫秸J(rèn)
6、同與援助?]11醫(yī)療決策倫理觀_NTUH醫(yī)療決策的優(yōu)先順序病患本人的自主意願(yuàn)。病患意識(shí)清楚時(shí)之預(yù)立指示。病患家屬。(依民法規(guī)定之順序)醫(yī)療系統(tǒng)或社政系統(tǒng)之代理人?12醫(yī)療決策倫理觀_NTUH當(dāng)醫(yī)師，病患和家屬對(duì)於 醫(yī)療決策的意見不同時(shí)確認(rèn)病患對(duì)病情的了解程度與意願(yuàn)。召開家屬會(huì)議了解共同的決策模式，研商可能的最佳抉擇。若仍有疑義，可諮詢醫(yī)院倫理委員會(huì)或法律專家尋求解決，並當(dāng)成日後處理的案例範(fàn)本。13醫(yī)療決策倫理觀_NTUH末期照護(hù)倫理之原則自主原則(theprincipleofautonomy)不傷害原則(theprincipleofnonmalefice
7、nce)行善原則(theprincipleofbeneficence)公平或正義原則(theprincipleofjustice)知情同意原則(theprincipleofinformconsent)14醫(yī)療決策倫理觀_NTUH自主原則(theprincipleofautonomy)強(qiáng)調(diào)的是「病人的自主」，即是「醫(yī)護(hù)人員在提供病人醫(yī)療活動(dòng)之前，先向病人說明醫(yī)療照護(hù)活動(dòng)的目的、好處及可能的結(jié)果，然後徵求病人的意見，由病人自己作主」。行動(dòng)主體須具備穩(wěn)定和正確的思考能力，自由意願(yuàn)的能力與權(quán)利，和自由行動(dòng)能力與權(quán)利。15醫(yī)療決策倫理觀_NTUH一般在社會(huì)上對(duì)自主
8、權(quán)的行使有下列標(biāo)準(zhǔn)：不能因此而傷害他人。因著當(dāng)事人本身或社會(huì)之間的利害關(guān)係，自主
