不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療.ppt

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1、不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療Diagnosis&treatmentofunstableanginapectoris不穩(wěn)定性心絞痛的定義和分型初發(fā)勞力型心絞痛惡化勞力型心絞痛靜息心絞痛梗死后心絞痛變異型心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛的定義和分型初發(fā)勞力型心絞痛惡化勞力型心絞痛靜息心絞痛梗死后心絞痛變異型心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛病理生理（1）斑塊：非對稱，邊緣不規(guī)則，核心充滿脂質伴纖維帽，不穩(wěn)定。（2）斑塊破裂，血小板聚集，非完全堵塞性血栓形成。（3）炎癥反應在粥樣斑塊形成和斑塊破裂中起重要作用。Slide55of133心絞痛發(fā)作時心電圖的變化動態(tài)ST段水平型或下斜型壓低?1mm或ST

2、段抬高(肢體導聯(lián)?1mm，胸導聯(lián)?2mm）。發(fā)作時倒置的T波呈偽性改變（假正?；l(fā)作后T波恢復原倒置狀態(tài)。以前心電圖正常者近期內出現(xiàn)心前區(qū)多導聯(lián)T波深倒,在排除非Q波性AMI后結合臨床也應考慮UA。當發(fā)作時心電圖顯示ST段壓低?0.5mm但<1mm時,仍需高度懷疑UA。不穩(wěn)定性心絞痛臨床危險度分層(1)不穩(wěn)定性心絞痛臨床危險度分層(2)陳舊性心肌梗死患者危險度分層上調一級,若心絞痛是由非梗塞區(qū)缺血所致時,應視為高危險組。左室射血分數(shù)(LVEF)<40%,應視為高危險組。若心絞痛發(fā)作時并發(fā)左室心功能不全、二尖瓣返流、嚴重心律失?；虻脱獕海⊿BP≤90mmHg）,

3、應視為高危險組。當橫向指標不一致時，按危險高的指標分類。不穩(wěn)定性心絞痛近、遠期預后的影響因素左室功能冠狀動脈病變部位和范圍左主干>3支>2支,1支LAD>RCA,LCX近端>遠端年齡合并其它器質性疾病：腎、肺、糖尿病，高血壓、腦血管病、惡性腫瘤治療一般內科治療多次復查ECG以明確診斷，除外AMI臥床1-3天吸氧建立靜脈通道及持續(xù)心電監(jiān)測CK、CK-MB、cTnI、cTnT藥物治療抗血小板（1）Aspirin急性期150-300mg/d，3天后50-150mg/d。（2）Ticlid或氯吡格雷clopidogrel?？鼓福?）靜脈肝素：用于中、高危病人,5000

4、uIV，繼以1000u/h,APTT1.5-2.0倍,2-5天后改皮下7500U，q12h,1-2天。（2）低分子肝素皮下：法安明,120U/Kg/次;速必凝0.1ml/10Kg/次;克賽1mg/Kg/次,q12h。硝酸酯類（1）口含硝酸甘油噴霧硝酸甘油、二硝酸異山梨醇貼片硝酸甘油靜滴硝酸甘油或二硝酸異山梨醇（如異舒吉）口服消心痛10-40mgq6h5’單硝酸異山梨醇（長效心痛治，魯南欣康，麗珠欣樂等均為20mg,Bid）控釋劑長效異樂定50mg和德明40mg,qd硝酸酯類（2）(1)擴張冠狀動脈。(2)外周靜脈擴張，減輕前負荷。(3)輕度外周動脈擴張，降低后負荷

5、。大劑量時可引起血壓下降。(4)其它：解除動力性冠狀動脈收縮。在UA還有抑制血小板聚集的作用。鈣拮抗劑（3）口服硝苯地平10-20mgq6h硝苯地平控釋片(拜心同）30mgqd氨氯地平和非洛地平5mg或10mgqd地爾硫卓30-60mgTid-qid與硝酸酯或?-Blocker合用維拉帕米心絞痛合并支氣管哮喘靜滴地爾硫卓5-15ug/kg/min24-48h鈣拮抗劑（1）對心血管系統(tǒng)的作用：（1）負性肌力作用，降低體循環(huán)阻力，減輕左室后負荷以及減慢心率而降低心肌耗氧量。（2）擴張冠狀動脈，改善心內膜下血流灌注，解除冠狀動脈痙攣。（3）改善心室松弛和順應性，有利于恢

6、復左室舒張功能。（4）防止缺血心肌鈣離子超負荷，改善缺血區(qū)血流灌注。（5）抑制血小板聚集。鈣拮抗劑（2）（1）單獨使用硝苯啶的UA患者發(fā)生非致命性MI（2）用?阻滯劑和硝酸酯類后仍有心絞痛發(fā)作，需加用鈣拮抗劑。在頑固性心絞痛患者，常需要三種藥物聯(lián)合應用。（3）合并高血壓。（4）冠狀動脈痙攣。（5）不能耐受?阻滯劑時可用地爾硫卓或維拉帕米。（6）肺水腫或左室功能不全時由于負性肌力作用而不用鈣拮抗劑。?-Blocker（2）（1）防止兒茶酚胺引起?1受體興奮,使心肌收縮力減低,心率減慢,從而降低心肌耗氧量。（2）抗心律失常的作用。（3）通過減低作用于斑塊上的機械應力，

7、防止斑塊破裂。?-Blocker（1）(1)控制心絞痛癥狀改善近、遠期預后。(2)除非禁忌，常規(guī)應用。(3)變型性心絞痛不主張使用。(4)劑量可增加至靜息狀態(tài)心率50~60次/min，收縮壓>95mmHg(5)心功能不全時，在用強心、利尿和ACEI，病情穩(wěn)定后，從小劑量開始。阿替洛爾12.5-25mgBid美托洛爾25-50mgBid-tid比索洛爾5-10mgqd血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑適應癥：主要用于PTCA的患者，以及常規(guī)治療無效的UA，24小時內打算行PTCA的患者介入治療和外科手術緊急情況內科加強治療,心絞痛仍反復發(fā)作。心絞痛>1小時,藥物治療不能

8、緩解。伴血