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1、線粒體腦肌病中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京天壇醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院介入中心概念線粒體是普遍存在于生物體細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行生物氧化,從而產(chǎn)生能量的細(xì)胞器,它通過呼吸鏈酶系統(tǒng)、氧化磷酸化酶系統(tǒng)、三羧酸循環(huán)酶系統(tǒng),以脂肪酸、丙酮酸為底物,經(jīng)呼吸鏈傳導(dǎo)系統(tǒng)產(chǎn)生ATP,從而構(gòu)成人體能量的主要來源線粒體結(jié)構(gòu)、功能異?？梢詫?dǎo)致多系統(tǒng)損害,其中以腦和肌肉受累最為多見如果以骨骼肌受累為主,稱為線粒體肌病如果同時累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)則稱為線粒體腦肌病(mitochondrialencephalomyopathies)逐步認(rèn)識60年代,
2、Luft等于1962年首次報(bào)道了線粒體肌病隨后,En-gel在光鏡下觀察不整邊紅纖維(sRRF)1977年,Shapria首次提出了線粒體腦肌病的診斷80年代,Wallace在Leber遺傳性視神經(jīng)病中證實(shí)了線粒體DNA(mitochondrialDNAmtD-NA)的點(diǎn)突變Holt在線粒體腦肌病中證實(shí)有mtDNA的減失從而使人們對線粒體病有了嶄新的認(rèn)識。臨床表現(xiàn)線粒體腦肌病伴乳酸中毒和卒中樣發(fā)作綜合癥（MELAS）Kearns-Sayre綜合癥（KSS）肌陣攣癲癇伴不整邊紅纖維綜合癥(MER-RF)組織病理學(xué)改
3、變腦組織的海綿狀改變(Statusspongiosus)神經(jīng)元的退行性變腦組織的灶狀壞死星形膠質(zhì)細(xì)胞增生繼發(fā)性髓鞘脫失和鐵質(zhì)沉積線粒體腦肌病伴乳酸中毒和卒中樣發(fā)作綜合癥（MELAS）－線粒體腦肌病MELAS臨床特點(diǎn)：母系遺傳10～40歲發(fā)病，10歲前發(fā)育正常。首發(fā)癥狀為運(yùn)動不耐受、卒中樣發(fā)作、偏輕癱、失語、皮層盲或聾。并有肢體無力、抽搐或陣發(fā)性頭痛、智能低下——癡呆及乳酸血癥MELAS影像學(xué)CT可見30%～70%蒼白球鈣化MRI皮層有層狀異常信號的特征所見。病灶影像特點(diǎn)病灶影像特點(diǎn)與腦梗死類似,也可呈多發(fā)性、對稱
4、性、遷移性腦梗死樣病變。病灶局部血腦屏障完整血管異常可能與腦動脈血管平滑肌和內(nèi)皮細(xì)胞中線粒體功能異常有關(guān),血管狹窄亦可導(dǎo)致腦缺血。病變代謝情況發(fā)作期ＰＥＴ顯示病灶區(qū)葡萄糖代謝明顯升高,說明患側(cè)腦血流量和代謝增加。腦灌注掃描檢查,顯示患者在卒中樣發(fā)作期間,局部腦血流量增加隨訪觀察無腦灌注缺血區(qū),病變代謝情況ＭＲ波譜觀察病變的ＭＲＴ2和ＤＷＩ高信號區(qū)Ｎ乙酰天門冬氨酸/肌酸(ＮＡＡ/Ｃｒ)比值降低乳酸/肌酸(Ｌａｃ/Ｃｒ)比值升高臨床癥狀被控制后,其Ｌａｃ/Ｃｒ比值仍持續(xù)增加,腦實(shí)質(zhì)乳酸呈彌漫升高。其根源在于線粒體機(jī)能
5、障礙導(dǎo)致呼吸鏈缺陷,病灶區(qū)低代謝和繼發(fā)性低灌注,使乳酸水平持續(xù)增加受累細(xì)胞產(chǎn)生的乳酸產(chǎn)物和(或)許多異常線粒體經(jīng)無氧糖酵解,造成乳酸清除率緩慢。MELAS基因基因檢測可見3243或3271核苷酸點(diǎn)突變。MELAS的CNS病理學(xué)以出現(xiàn)灶狀壞死性病變?yōu)樘卣鞫啾憩F(xiàn)為腦組織內(nèi)的多發(fā)性軟化灶,腦軟化灶可以單個、孤立存在,也可以互相融合。軟化灶的大小不等,并可以形成囊腔病變主要累及雙側(cè)大腦半球皮層,以額葉、頂葉、顳葉、枕葉為主,并多位于腦回的頂部,而腦溝的深部很少見到軟化灶大腦皮層下白質(zhì)、基底節(jié)、丘腦、小腦及腦干的病變輕微或
6、缺如MELAS的CNS病理學(xué)病變區(qū)域內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞進(jìn)行性退變,并逐漸減少、脫失病變周圍有星形膠質(zhì)細(xì)胞增生,并且可以見到小血管異常增多,增生的血管管腔大小不等,厚薄不均造成這種血管改變的原因,既有原發(fā)性線粒體血管病的因素,也可以有繼發(fā)性皮層病理改變的因素,但并非是動脈梗塞所致。MELAS臨床表現(xiàn)中的卒中樣發(fā)作,可能就是由于這些遠(yuǎn)端的異常血管網(wǎng)的局部滲出出血或循環(huán)障礙所導(dǎo)致的。與動脈源性所致的梗塞不同,MELAS的病變范圍并不按動脈供血區(qū)分布,影像學(xué)表現(xiàn)為皮層及皮層下的多發(fā)病灶MELAS的CNS病理學(xué)鐵質(zhì)沉積,以基底節(jié),
7、尤其是蒼白球易發(fā)生此改變,其次為丘腦、齒狀核和間腦。因此,MELAS的CT及MRI除了“梗塞樣”病灶外,常見有基底節(jié)的鈣化。MELAS可以出現(xiàn)腦組織的海綿狀改變,并多累及大腦皮層及脊髓后索和側(cè)索。曾報(bào)道過累及大腦白質(zhì)、視神經(jīng)和橋腦的海綿狀腦改變。但MELAS中,大腦白質(zhì)和脊髓很少發(fā)生脫髓鞘性病變。Kearns-Sayre綜合癥（KSS）KSS臨床特點(diǎn)多在20歲前發(fā)病視網(wǎng)膜色素變性心臟傳導(dǎo)阻滯外眼肌麻痹。其他發(fā)病癥狀可有頭痛發(fā)作、肢體無力、矮小、智能低下,少數(shù)有內(nèi)分泌功能低下、甲狀旁腺功能低。肌活檢少數(shù)病人可見RR
8、F和異常線粒體,CT和MRI有的可見基底節(jié)鈣化和白質(zhì)病變。KSS影像CT:蒼白球鈣化MRI:皮層和白質(zhì)異常信號。KSS基因基因檢測特點(diǎn)為mtDNA缺失或大量重排。KSS的CNS組織病理學(xué)改變（1）海綿狀腦病神經(jīng)元退行性變星形細(xì)胞增生KSS的CNS組織病理學(xué)改變（2）海綿狀腦病按發(fā)生頻率的多少排序依次為:腦干被蓋、小腦和大腦白質(zhì)、頸段脊髓、基底節(jié)和間腦。發(fā)生于白質(zhì)的海綿狀改
