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1、上消化道大出血鑒別診斷和處理原則DifferentialDiagnosisandTreatmentPrinciplefortheMassiveBleedingfromtheUpperAlimentaryTract1一、病因 二、臨床分析 三、輔助檢查 四、處理原則2?上消化道包括食管、胃、十二指 腸、空腸上段和膽道。?嘔血和黑便是上消化道大出血的 臨床特征?成年如果出血量在800ml以上，超 過全身血量20%時，即可出現休克癥征?目前消化道出血的部位和病因診斷 仍很困難3一、病因（熟悉內容）41.胃十二指腸潰瘍：約占50-60%，其中3/4是十二指腸潰瘍出血
2、，潰瘍多為慢性潰瘍，以十二指腸球部后壁和胃小彎潰瘍出血多見。2.門脈高壓癥：約占25%，食道下段和胃底曲張靜脈破裂出血，或門脈高壓性胃病出血。53.出血性胃炎：又稱應激性潰瘍、糜爛性胃炎、急性胃粘膜病，約占5-10%，有酗酒、服用某些藥物，或有外傷、手術、感染、休克史。主要表現為胃粘膜表淺、多發(fā)、大小不等的糜爛，導致大出血。4.胃癌：約占2-4%，主要為腫瘤缺血壞死、糜爛、潰瘍侵及血管出血。65.膽道出血：任何原因使血管與膽管相通，血液流入十二指腸而導致的消化道出血，如肝內局限性感染、肝腫瘤、肝外傷，或膽道感染，特點是有膽絞痛、梗阻性黃疸和消化道出血。7二、臨床分
3、析（熟悉內容）8（一）出血時情況判斷嘔血或黑便以及血的顏色主要取決于出血的速度和出血量，出血的部位次要。9出血量休克嘔血或黑便再出血食管或胃底500-1000ml多嘔血為主短期反復出血（曲張靜脈破裂）胃或十二指腸球部一般<500ml較少嘔血或黑便日后再出血（潰瘍病、出血性胃炎、胃癌）球部以下200-300ml很少便血為主周期性再發(fā)（膽道出血）10（二）病史、體格檢查和化驗分析11病史消化性潰瘍： 門脈高壓癥： 出血性胃炎： 消化道腫瘤： 膽道出血：12困難點1.10-15%潰瘍病患者既往無潰瘍病 病史2.10-15%潰瘍病患者合并有門脈高 壓癥3.25%門脈高壓癥
4、病人出血來自門脈 高壓癥性胃病，而非曲張靜脈破裂 出血13體格檢查?肝掌、蜘蛛痣等慢性肝病表現?腹壁靜脈曲張、脾腫大、腹水?腹部腫塊?右上腹壓痛、腫大膽囊、肝區(qū) 叩擊痛14化驗檢查?血常規(guī)：Hgb、RBC、WBC、PtC?肝功能：GPT、AKP、膽紅素、 白蛋白、A/G?凝血功能：PT?血生化：血尿素氮15三、輔助檢查（熟悉內容）161．應用胃管或三腔管檢查2．X線鋇餐檢查3．纖維胃十二指腸鏡檢查4．選擇性動脈造影檢查5．放射性同位素檢查17四、處理原則（熟悉內容）18（一）初步處理1．搶救休克及其監(jiān)測2．應用止血藥物19（二）病因治療1、胃十二指腸潰瘍出血保守治
5、療：止酸及止血藥物 胃鏡下止血20手術治療：手術適應癥?出血極快，短時間發(fā)生休克?6-8小時輸血600-800ml仍不見好轉?近期多次反復出血?正規(guī)內科治療期間發(fā)生大出血?年齡60歲以上，有動脈硬化的表現?病史長，多次出血的慢性潰瘍手術方法胃大部切除術或曠置手術212、門脈高壓癥曲張靜脈破裂出血保守治療：生長抑素及止血藥物 三腔二囊管壓迫 內鏡下硬化劑注射手術治療：對肝功能分級Ⅰ、Ⅱ級病人應及時 手術；對Ⅲ級病人大出血時手術治療死 亡率60-70%，應盡量非手術治療 手術方法：賁門周圍血管離斷術223．出血性胃炎保守治療：?積極治療病因?冰鹽水沖洗胃腔?輸血及止血
6、藥物?止酸藥物手術治療：?胃大部切除術?迷走神經干切除術234、胃癌出血手術治療：姑息性或根治性胃大 部或全胃切除術5、膽道出血保守治療：抗感染及止血藥物24手術治療：?對外傷性肝損傷病人：切開血腫，清除血塊 結扎出血的血管；對位置較深的血腫，結扎 該肝葉動脈；若血腫較大，行肝部分切除。?對感染性膽道出血病人：定位不清時結扎肝 固有動脈；定位明確時，行肝部分切除術?對肝腫瘤，包括肝癌、肝血管瘤、肝動脈瘤 引起膽道出血病人：可行肝部分切除術、肝 動脈結扎術25（三）部位不明出血處理保守治療：止血藥物 手術治療：剖腹探查術26剖腹探查術步驟?上腹正中切口或經右上腹直肌
7、切口?探查胃和十二指腸?探查有無肝硬化和脾腫大?探查膽囊和膽總管，必要時穿刺?打開胃結腸韌帶和十二指腸側腹膜， 探查胃和十二指腸后壁?探查空腸上段?切開胃壁，探查胃腔27上消化道大出血的重點內容：1.熟悉上消化道大出血的常見原因2.熟悉上消化道大出血的輔助檢查3.熟悉上消化道大出血的鑒別診斷4.熟悉上消化道大出血的治療原則 和手術指征28
