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1、肝臟腫瘤1分類惡性腫瘤良性腫瘤第31章肝臟腫瘤2肝臟惡性腫瘤肝細(xì)胞癌膽管細(xì)胞癌膽囊癌轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（類癌）其他轉(zhuǎn)移性腫瘤第31章肝臟腫瘤3肝臟良性腫瘤肝囊腫肝血管瘤肝腺瘤肝局灶性結(jié)節(jié)樣增生肝膽管錯(cuò)構(gòu)瘤第31章肝臟腫瘤4原發(fā)性肝癌primarylivercancer第31章肝臟腫瘤5肝細(xì)胞型（90%）膽管細(xì)胞型混合型（肝細(xì)胞+膽管細(xì)胞）一、肝癌病理類型第31章肝臟腫瘤61、肝硬化：85%-90%肝癌合并肝硬化2、乙型肝炎：70%肝癌病人有乙肝病史2%-6%肝硬化其中1%-15%肝癌3、丙型肝炎：20%肝癌病人有丙肝病史10%-20
2、%肝硬化其中1%-8%肝癌二、肝癌高危人群第31章肝臟腫瘤74、長(zhǎng)期大量飲酒每天飲酒50～70克肝硬化長(zhǎng)期大量飲酒酒精增加HBV等誘發(fā)肝癌的作用酒精肝臟解毒功能下降全身免疫功能下降第31章肝臟腫瘤85、嚴(yán)重脂肪肝肝臟重量的4%～5%是脂肪脂肪超過(guò)10%～15%肝內(nèi)堆積形成脂肪肝脂肪性肝炎、肝硬化肝癌第31章肝臟腫瘤96、性別，男與女比例5～11:1,激素有關(guān)長(zhǎng)期食用霉變食物，內(nèi)含黃曲霉毒素亞硝酸胺、微量元素（硒）地區(qū)因素，氣候溫濕東南沿海多發(fā)，西北地區(qū)相對(duì)較少第31章肝臟腫瘤107、肝癌是否遺傳？江蘇啟東地區(qū)肝癌與遺傳關(guān)系調(diào)查調(diào)查人區(qū)范圍：兩
3、系三代（三堂、三表）肝癌病人家族中，有2人以上患肝癌者42%肝癌家族和非肝癌家族成員間染色體畸變率無(wú)差別第31章肝臟腫瘤11三、臨床表現(xiàn) （Clinicalmanifestations）早期沒(méi)有癥狀難發(fā)現(xiàn)癥狀(symptoms)：肝區(qū)疼痛消化道癥狀乏力、消瘦發(fā)熱癌旁表現(xiàn)體征(signs)：肝腫大與腹部腫塊黃疸腹水其他第31章肝臟腫瘤12四、診斷（Diagnosis）1.肝病病史（肝炎、肝硬化）2.超聲檢查+甲胎蛋白（AFP）（首選檢查，一線篩查）甲胎蛋白明顯升高＞400ng/mL+第31章肝臟腫瘤13不典型病例1、無(wú)肝病病史；2、甲胎蛋白（
4、AFP）正常，約30%；3、影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)肝臟腫塊（livermass）占位病變(space-occupylesion)第31章肝臟腫瘤14診斷困難選擇如下檢查CT磁共振成像(MRI)PetCT肝動(dòng)脈造影肝穿刺活組織檢查？第31章肝臟腫瘤15原發(fā)性肝癌的外科治療第31章肝臟腫瘤16㈠病人一般情況病人一般情況較好，無(wú)明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；肝功能正常，或僅有輕度損害，按肝功能分級(jí)屬A級(jí)；或肝功能分級(jí)屬B級(jí)，經(jīng)短期護(hù)肝治療后肝功能恢復(fù)到A級(jí)(Child-Pugh肝功能分級(jí)見表1)一、原發(fā)性肝癌肝切除的手術(shù)適應(yīng)證第32章肝臟腫瘤17肝儲(chǔ)備
5、功能（如ICGR15）基本在正常范圍以內(nèi)；無(wú)不可切除的肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤。第31章肝臟腫瘤18項(xiàng) 目Child-Pugh肝功能分級(jí)1分2分3分白蛋白(g/L)＞3528～35＜28總膽紅素(mmol/L)＜3434～51＞51腹水無(wú)輕重肝性腦病無(wú)1～2級(jí)3～4級(jí)凝血酶原活動(dòng)度＞50%30%～50%＜30%注:各項(xiàng)總分≤5分為A級(jí),6～9分為B級(jí),≥10分為C級(jí)表1肝硬化患者的Child-Pugh肝功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)第31章肝臟腫瘤19㈡局部病變情況下述病例可作根治性肝切除單發(fā)肝癌，表面較光滑，周圍界限較清楚或有假包膜形成，受腫瘤破壞的肝組織少于30%（
6、可通過(guò)CT或MRI測(cè)量）；或雖然受腫瘤破壞的肝組織大于30%，但無(wú)瘤側(cè)肝臟明顯代償性增大，達(dá)全肝組織的50%以上（可通過(guò)CT或MRI測(cè)量）；多發(fā)性腫瘤，腫瘤結(jié)節(jié)少于3個(gè)，且局限在肝臟的一段或一葉內(nèi)。第31章肝臟腫瘤20下述病例僅可作姑息性肝切除：3～5個(gè)多發(fā)性腫瘤，超越半肝范圍者，作多處局限性切除；或腫瘤局限于相鄰2～3個(gè)肝段或半肝內(nèi)，影像學(xué)顯示，無(wú)瘤肝臟組織明顯代償性增大，達(dá)全肝的50%以上。位于肝中央?yún)^(qū)（肝中葉，或IV、V、VIII段）肝癌，無(wú)瘤肝臟組織明顯代償性增大，達(dá)全肝的50%以上。第31章肝臟腫瘤21肝門部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，如原發(fā)肝
7、臟腫瘤可切除，應(yīng)作腫瘤切除，同時(shí)進(jìn)行肝門部淋巴結(jié)清掃；淋巴結(jié)難以清掃者，可術(shù)中行射頻消融或注射無(wú)水乙醇，也可術(shù)后進(jìn)行放射性治療。第31章肝臟腫瘤22周圍臟器（結(jié)腸、胃、膈肌或右腎上腺等）受侵犯，如原發(fā)肝臟腫瘤可切除，應(yīng)連同受侵犯臟器一并切除。遠(yuǎn)處臟器單發(fā)轉(zhuǎn)移性腫瘤（如單發(fā)肺轉(zhuǎn)移），可同時(shí)作原發(fā)肝癌切除和轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)。第31章肝臟腫瘤23㈠病人一般情況基本要求同肝切除術(shù)。應(yīng)注意的是，這種病人有阻塞性黃疸，故不能完全按表1判斷肝功能分級(jí)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)病人全身情況、A/G比值和凝血酶原時(shí)間等。二、原發(fā)性肝癌合并膽管癌栓的手術(shù)指征第31章肝臟腫瘤24㈡局部
8、情況按原發(fā)性肝癌肝切除手術(shù)適應(yīng)證的標(biāo)準(zhǔn)判斷，癌灶是可切除的。癌栓位于左肝管或右肝管、肝總管、膽總管；估計(jì)癌栓形成的時(shí)間較短，尚未發(fā)生機(jī)化；第31章肝臟腫瘤25癌栓未
