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1、靜脈溶栓后神經功能惡化溶栓后大面積腦梗死病例分析深圳寶安人民醫(yī)院神經內科1溶栓后大面積腦梗死1例2臨床特點患者，女，73歲。因“突發(fā)暈倒伴左側肢體無力2小時”于2017-8-1219:23入院?；颊哂谌朐呵?小時，在活動中突發(fā)暈倒在地，數分鐘后自行蘇醒，無大小便失禁，醒后不能回憶發(fā)病過程，醒后發(fā)現左側肢體無力，不能站立，無言語含糊，有胸悶、心悸，無胸痛，無頭暈、頭痛，無惡心嘔吐，家人發(fā)現后立即送入我院，查頭顱CT（19:01）示可疑雙側基底節(jié)區(qū)陳舊性腔隙性腦梗死，左側額部頭皮軟組織損傷。故以“右側腦梗死”收入我科。既往有冠心病陳舊性心肌梗死、高血壓病、2型糖尿病病史。3臨床特點查體
2、：T：36.5℃，P：95次/分，呼吸：24次/分，血壓：192/102mmHg。神志清楚，煩躁不安，言語清楚，雙側瞳孔等大同圓，直徑2mm，對光反射靈敏，雙眼稍向右側凝視，左側鼻唇溝稍變淺，無吞咽困難、飲水嗆咳，伸舌居中。頸軟、無抵抗。左側肢體肌力3-級，右側肢體肌力5級，左側肢體肌張力減低，右側肢體肌張力正常，四肢腱反射（++），左側病理征（+）。左側肢體痛溫覺減退。NIHSS評分（凝視1+面癱1+左上肢運動2+左下肢運動2+左側肢體感覺1=7分）入院前急查：頭顱CT示可疑雙側基底節(jié)區(qū)陳舊性腔隙性腦梗死。心電圖示竇性心律，ST-T改變，異常Q波（III呈QR型）。常規(guī)生化示：腎
3、功能Cr128umol/l，血糖20.76mmol/l，余無明顯異常。血常規(guī)、凝血功能無異常。入院診斷：1右側腦梗死（大腦中動脈供血區(qū)）；2冠心病陳舊性下壁心肌梗死；3高血壓病3級（極高危）；4左側額部頭皮軟組織挫傷，左側額部頭皮血腫；5慢性腎功能不全，代償期；62型糖尿病4診治經過入院后立即予以監(jiān)控血壓、血糖，將血壓控制在180/105mmHg以下，同時將血糖控制在11.1mmol/l以下。在距發(fā)病約2.5小時，予以rtPA靜脈溶栓（總量40mg，先靜脈推注4mg，余量1小時內滴完）。同時予以依達拉奉清除氧自由基、擴容、強化降脂等，溶栓24小時后加用抗血小板凝集、改善循環(huán)等對癥支
4、持治療。2017-8-13早晨查房時，發(fā)現患者左側肢體肌力下降，NIHSS評分（凝視2+面癱2+左上肢運動4+左下肢運動3+左側肢體感覺2=13分）。5診治經過2017-8-138:43復查頭顱CT示右側額葉、顳葉、頂葉大面積腦梗死。立即予以脫水降顱壓及其他對癥支持治療。2017-8-1521:30患者出現意識水平下降伴右側瞳孔稍增大，考慮有輕度腦疝可能，立即予以加強脫水降顱壓治療。急查頭顱CT（23:31）與2017-8-13比較，右側額顳頂葉見大片狀低密度影，右側腦室受壓變窄，中線結構約向左偏移1.1cm，建議行去顱瓣減壓術?；颊呒覍倬芙^手術治療。2017-8-16患者家屬簽字
5、出院。出院主要診斷：右側大面積腦梗死（大腦中動脈供血區(qū)）溶栓術后伴腦疝形成6入院頭顱CT動態(tài)變化2017-8-1219:01紅色箭頭示大腦中動脈高密度征2017-8-138:432017-8-1313:16右側額葉、顳葉、頂葉大面積腦梗死2017-8-1521:30右側額顳頂葉見大片狀梗死灶伴腦疝形成7溶栓后早期神經功能惡化急性缺血性卒中患者靜脈溶栓24小時內出現早期神經功能惡化（END）的情況相對比較常見，見于約14%的病例中。END是指在溶栓24小時內NIHSS評分較低基線增加≥4分。END與不良預后顯著相關。SenersP,HurfordR,TisserandM,TurcG,
6、LegrandL,NaggaraO,MasJL,OppenheimC,BaronJC.Stroke.2017Feb;48(2):348-352.SenersP,TurcG,OppenheimC,BaronJC.JNeurolNeurosurgPsychiatry.2015;86:87–94.SenersP,TurcG,TisserandM,LegrandL,LabeyrieMA,Stroke.2014;45:2004–2009.8溶栓后早期神經功能惡化已知原因的END腦出血、惡性水腫、早期卒中復發(fā)不明原因的END（約2/3病例）：與繼發(fā)血流動力學改變相關高血糖沒有規(guī)律服用抗血小板藥
7、物小血管病擴散-灌注高度不匹配持久的近端閉塞或再閉塞DWI顯示缺血體積增大SenersP,HurfordR,TisserandM,TurcG,LegrandL,NaggaraO,MasJL,OppenheimC,BaronJC.IsUnexplainedEarlyNeurologicalDeteriorationAfterIntravenousThrombolysisAssociatedWithThrombusExtension?Stroke.2017Feb;48(2
