靜脈溶栓后出血性轉(zhuǎn)化

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1、靜脈溶栓后出血性轉(zhuǎn)化的淺析楊春杰寧津縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主要內(nèi)容●靜脈溶栓治療的重要性●病例●出血性轉(zhuǎn)化的評估--機(jī)制--危險(xiǎn)因素--分型--管理方案缺血性卒中69.6%SAH4.4%不確定2.1%腦出血23.8%缺血腦卒中為影響中國人健康的重要疾病伴隨工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、老齡化進(jìn)程加快，我國慢性病發(fā)病人數(shù)快速上升，是重大的公共衛(wèi)生問題。腦卒中在過去30年間呈增長趨勢，嚴(yán)重危害人類健康。其中缺血性卒中約占70%。高患病率患病人數(shù)超過1100萬人每年新增250萬人，世界最高高復(fù)發(fā)率5年復(fù)發(fā)率高達(dá)40%以上高致殘

2、率存活患者中3/4喪失勞動(dòng)能力高死亡率每年110-160萬人死于腦卒中全球第二大死因，中國第一死因腦卒中盡管治療急性缺血性腦卒中藥物和方法越來越多，但目前只有溶栓治療（化學(xué)／機(jī)械）、抗血小板治療和卒中單元在急性缺血性腦卒中獲得了循證醫(yī)學(xué)的支持，其中溶栓是唯一能迅速使閉塞血管再通的治療方法。早期再灌注治療是缺血性腦卒中的關(guān)鍵腦卒中再通治療手段?靜脈溶栓（rt-PA）血管內(nèi)治療動(dòng)脈溶栓機(jī)械取栓靜脈溶栓Meta分析結(jié)果Meta分析，2775例患者獲益與溶栓時(shí)間關(guān)系溶栓距離發(fā)病時(shí)間（分鐘）OR值95%CI0-9

3、02.551.44-4.5291-1801.641.12-2.40181-2701.341.06-1.68>270（4.5小時(shí)）獲益？患者溶栓獲益隨時(shí)間推移而減少3h內(nèi)rt-PA溶栓可獲益，靜脈溶栓時(shí)間窗擴(kuò)展到4.5h是合理的，>4.5h尚缺乏充分的證據(jù)靜脈溶栓的利與弊3例惡化32例獲益65例無明顯變化每100例患者獲益:風(fēng)險(xiǎn)=10:1主要風(fēng)險(xiǎn)為顱內(nèi)出血無癥狀顱內(nèi)出血：出血后不伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的惡化，通常不會影響患者的治療和預(yù)后。癥狀性顱內(nèi)出血（slCH）：24小時(shí)內(nèi)發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)為6.4%（v

4、s不使用rt-PA發(fā)生率為0.6%）。1.5%的風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)有嚴(yán)重占位效應(yīng)可能致死的出血?！裼腥毖宰渲袑?dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀●癥狀出現(xiàn)<3h●年齡≥18歲●患者或家屬簽署知情同意書《中國腦血管病防治指南》3h內(nèi)rt-PA靜脈溶栓的適應(yīng)癥1、AIS發(fā)病45h內(nèi),對適應(yīng)證患者推薦基于臨床和顱腦CT平掃選擇給予靜脈rt-PA溶栓治療,越早溶栓,獲益越大、風(fēng)險(xiǎn)越小(I類證據(jù),A級推薦)。用法:rt-PA0.9mg/kg(最大劑量為90mg),其中總量的10%在最初1min內(nèi)靜脈推注,剩余的90%以輸液泵持續(xù)滴注1

5、h(I類推薦,A級證據(jù))。2、如沒有條件使用rt-PA,且發(fā)病在6h內(nèi),符合適應(yīng)證的AIS患者可考慮靜脈給予尿激酶(UK)。用法:尿激酶100萬~150萬IU,溶于生理鹽水100~200mL,持續(xù)靜脈滴注30min(Ⅱ類推薦,B級證據(jù)）。3、AIS發(fā)病4.5h內(nèi),對于出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者,可以選擇靜脈給予低劑量rt-PA。用法:rt-PA0.6mg/kg(最大劑量為60mg),其中總量的15%在最初1min內(nèi)靜脈推注,剩余的85%以輸液泵,持續(xù)滴注1h(Ⅱa類推薦,B級證據(jù))。中國卒中學(xué)會科學(xué)聲明－－AIS

6、靜脈溶栓時(shí)間和用藥推薦靜脈溶栓是急性缺血性卒中最主要、最有效的治療方法之一。而溶栓治療的并發(fā)癥--癥狀性腦出血（SICH）是其最大的顧慮。與自發(fā)性腦出血相比，溶栓后SICH體積更大、癥狀更重，如何治療溶栓后SICH是臨床醫(yī)生面臨的重大挑戰(zhàn)之一。下面是我們最近rt-PA溶栓后出血的三個(gè)病例病例●呂XX，男，61歲，主訴“言語不利，左側(cè)肢體活動(dòng)不靈2小時(shí)”于2018-02-04,09:38入院?！裾哂谌朐呵凹s2小時(shí)無明顯誘因突然出現(xiàn)言語不利,左側(cè)成體活動(dòng)不靈，進(jìn)食嗆咳,伴惡心,嘔吐,為胃內(nèi)容物,無咖啡色物所

7、,無肢體抽搐,無呼吸團(tuán)難,伴小便失禁,未給特殊處理急來我院就診,接醫(yī)師查腦CT后以“腦梗死”收入我科?！窦韧泄谛牟?心房顫動(dòng)病史4-5年,無高血壓、糖尿病病史,無肝炎、結(jié)核等傳染病病史及密切接觸史,無重大外傷及手術(shù)史,無輸血史,無藥物及食物過量史,防接種史不詳。無生活不良嗜好。入院查體●T36.7℃P64次/分R23次/分BP140/85mmHg●一般內(nèi)科檢查：神志清,精神差,語言欠流利,雙瞳孔等大等圓,直徑約3m,光反應(yīng)靈敏,雙肺呼吸音粗,未聞及干濕性啰音,心率64次分,律不齊,心音強(qiáng)不一,脈搏短絀

8、,膜軟,左側(cè)肢體肌力0級,肌張力低,右側(cè)肌力、肌張力大致正常,左側(cè)BainskiSign(+),右側(cè)BainskiSign(-)。NIHSS評分13分?！窦辈檠Ｒ?guī)、鉀鈉氯、心肌酶、凝血四項(xiàng)：結(jié)果未見明顯異常。●血糖:6.2mmol/L●心電圖:心房顫動(dòng)，ST-T改變。2018-02-04,09:21顱腦CTCT診斷:1.腦CT平掃未見明顯異常：2.右側(cè)上頜竇炎溶栓記錄患者于上午8時(shí)發(fā)病,于09:38護(hù)送至重癥一科,NIHSS評分13分,經(jīng)