靜脈溶栓后出血性轉(zhuǎn)化的學習資料.pptx

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1、靜脈溶栓后出血性轉(zhuǎn)化的淺析楊春杰寧津縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主要內(nèi)容●靜脈溶栓治療的重要性●病例●出血性轉(zhuǎn)化的評估--機制--危險因素--分型--管理方案早期再灌注治療是缺血性腦卒中的關(guān)鍵腦卒中再通治療手段?靜脈溶栓（rt-PA）血管內(nèi)治療動脈溶栓機械取栓靜脈溶栓Meta分析結(jié)果Meta分析，2775例患者獲益與溶栓時間關(guān)系溶栓距離發(fā)病時間（分鐘）OR值95%CI0-902.551.44-4.5291-1801.641.12-2.40181-2701.341.06-1.68>270（4.5小時）獲益？患者溶栓獲益

2、隨時間推移而減少3h內(nèi)rt-PA溶栓可獲益，靜脈溶栓時間窗擴展到4.5h是合理的，>4.5h尚缺乏充分的證據(jù)靜脈溶栓的利與弊3例惡化32例獲益65例無明顯變化每100例患者獲益:風險=10:1主要風險為顱內(nèi)出血無癥狀顱內(nèi)出血：出血后不伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的惡化，通常不會影響患者的治療和預(yù)后。癥狀性顱內(nèi)出血（slCH）：24小時內(nèi)發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血的風險為6.4%（vs不使用rt-PA發(fā)生率為0.6%）。1.5%的風險出現(xiàn)有嚴重占位效應(yīng)可能致死的出血?！裼腥毖宰渲袑?dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀●癥狀出現(xiàn)<3h●年齡≥18

3、歲●患者或家屬簽署知情同意書《中國腦血管病防治指南》3h內(nèi)rt-PA靜脈溶栓的適應(yīng)癥1、AIS發(fā)病45h內(nèi),對適應(yīng)證患者推薦基于臨床和顱腦CT平掃選擇給予靜脈rt-PA溶栓治療,越早溶栓,獲益越大、風險越小(I類證據(jù),A級推薦)。用法:rt-PA0.9mg/kg(最大劑量為90mg),其中總量的10%在最初1min內(nèi)靜脈推注,剩余的90%以輸液泵持續(xù)滴注1h(I類推薦,A級證據(jù))。2、如沒有條件使用rt-PA,且發(fā)病在6h內(nèi),符合適應(yīng)證的AIS患者可考慮靜脈給予尿激酶(UK)。用法:尿激酶100萬~150萬

4、IU,溶于生理鹽水100~200mL,持續(xù)靜脈滴注30min(Ⅱ類推薦,B級證據(jù)）。3、AIS發(fā)病4.5h內(nèi),對于出血風險高的患者,可以選擇靜脈給予低劑量rt-PA。用法:rt-PA0.6mg/kg(最大劑量為60mg),其中總量的15%在最初1min內(nèi)靜脈推注,剩余的85%以輸液泵,持續(xù)滴注1h(Ⅱa類推薦,B級證據(jù))。中國卒中學會科學聲明－－AIS靜脈溶栓時間和用藥推薦靜脈溶栓是急性缺血性卒中最主要、最有效的治療方法之一。而溶栓治療的并發(fā)癥--癥狀性腦出血（SICH）是其最大的顧慮。與自發(fā)性腦出血相比，

5、溶栓后SICH體積更大、癥狀更重，如何治療溶栓后SICH是臨床醫(yī)生面臨的重大挑戰(zhàn)之一。下面是我們最近rt-PA溶栓后出血的三個病例病例●呂XX，男，61歲，主訴“言語不利，左側(cè)肢體活動不靈2小時”于2018-02-04,09:38入院?！裾哂谌朐呵凹s2小時無明顯誘因突然出現(xiàn)言語不利,左側(cè)成體活動不靈，進食嗆咳,伴惡心,嘔吐,為胃內(nèi)容物,無咖啡色物所,無肢體抽搐,無呼吸團難,伴小便失禁,未給特殊處理急來我院就診,接醫(yī)師查腦CT后以“腦梗死”收入我科。●既往有冠心病,心房顫動病史4-5年,無高血壓、糖尿病病史,

6、無肝炎、結(jié)核等傳染病病史及密切接觸史,無重大外傷及手術(shù)史,無輸血史,無藥物及食物過量史,防接種史不詳。無生活不良嗜好。入院查體●T36.7℃P64次/分R23次/分BP140/85mmHg●一般內(nèi)科檢查：神志清,精神差,語言欠流利,雙瞳孔等大等圓,直徑約3m,光反應(yīng)靈敏,雙肺呼吸音粗,未聞及干濕性啰音,心率64次分,律不齊,心音強不一,脈搏短絀,膜軟,左側(cè)肢體肌力0級,肌張力低,右側(cè)肌力、肌張力大致正常,左側(cè)BainskiSign(+),右側(cè)BainskiSign(-)。NIHSS評分13分?！窦辈檠Ｒ?guī)、

7、鉀鈉氯、心肌酶、凝血四項：結(jié)果未見明顯異常?！裱?6.2mmol/L●心電圖:心房顫動，ST-T改變。2018-02-04,09:21顱腦CTCT診斷:1.腦CT平掃未見明顯異常：2.右側(cè)上頜竇炎溶栓記錄患者于上午8時發(fā)病,于09:38護送至重癥一科,NIHSS評分13分,經(jīng)篩查,有溶栓適應(yīng)癥,無禁忌癥、于10:19給予rt-PA5mgiv,10:20開始給予rt-PA45mg泵入溶栓,11:19溶栓結(jié)束,溶栓后2小時NIHSS評分13分,溶栓不成功,溶栓過程中無頭痛、發(fā)熱、皮膚粘膜出血、血尿、血便等情況

8、。2018-02-05/06,10:32復(fù)查CTCT診斷1、右側(cè)顳枕頂葉腦梗死2、考慮右側(cè)基底節(jié)-放射冠出血性腦梗死，右側(cè)側(cè)腦室積血。2018-02-14,15:31左下肢靜脈彩超彩超診斷1、左下肢腘靜脈下端血栓形成2、左小腿肌間靜脈血栓形成2018-02-14,14:47復(fù)查CTCT診斷1、右側(cè)顳枕頂葉腦梗死2、符合右側(cè)基底節(jié)-放射冠出血性腦梗死，右側(cè)側(cè)腦室積血。病例●高XX，女，64歲，主訴“神志不清2小時”