新生兒聽力篩查技術(shù)流程-知情同意書.docx

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1、新生兒聽力篩查技術(shù)流程診斷（3月齡內(nèi)）傳授各年齡段相應(yīng)的聽性行為反應(yīng)觀察方法知識(shí)及發(fā)放科普宣教資料出院前OAE或AABR篩查（48-72h）定期跟蹤追訪（每年至少1次至3周歲）聽性行為異?；驊岩捎新犃φ系K未通過未通過同意篩查家長閱讀宣傳資料和簽署知情同意書等確診聽力障礙OAE或AABR復(fù)篩（42天內(nèi)）（42天內(nèi)）不同意篩查通過無高危因素有高危因素·有聽損高危因素正常干預(yù)（6月齡內(nèi)）定期追訪（每半年至少1次至6周歲）聽覺言語康復(fù)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）新生兒聽力篩查知情同意書母親姓名新生兒性別出生日期住院病歷號(hào)新生兒聽力篩查是根據(jù)《中華人民共和國母嬰保健法實(shí)施辦法》、衛(wèi)生

2、部《新生兒疾病篩查管理辦法》在新生兒期對(duì)嚴(yán)重危害新生兒健康的先天性、遺傳性疾病實(shí)施的專項(xiàng)檢查。目前主要采用的新生兒聽力篩查技術(shù)有耳聲發(fā)射和自動(dòng)聽性腦干反應(yīng)等技術(shù)。這些技術(shù)都是客觀、敏感和無創(chuàng)傷的方法。篩查結(jié)果分為通過和不通過兩種，篩查結(jié)果不通過者，應(yīng)當(dāng)在42天內(nèi)到篩查機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)篩，未通過復(fù)篩的嬰兒需在3個(gè)月齡內(nèi)到省級(jí)衛(wèi)生行政部門指定的聽力障礙診治機(jī)構(gòu)進(jìn)一步確診。篩查費(fèi)用元，由支付。知情選擇我已經(jīng)充分了解了該項(xiàng)檢查的性質(zhì)、合理的預(yù)期目的、風(fēng)險(xiǎn)性和必要性，對(duì)其中的疑問已經(jīng)得到醫(yī)生的解答。我同意接受新生兒聽力篩查。監(jiān)護(hù)人簽名年月日我已被告知孩子患耳聾可能導(dǎo)致的不良后果，我

3、不同意接受新生兒聽力篩查。監(jiān)護(hù)人簽名年月日監(jiān)護(hù)人現(xiàn)住地址：?。▍^(qū)、市）州（市）縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）/街道村/號(hào)監(jiān)護(hù)人聯(lián)系方式：篩查技術(shù)人員陳述我已經(jīng)告知監(jiān)護(hù)人該新生兒將要進(jìn)行聽力篩查的性質(zhì)、目的、風(fēng)險(xiǎn)性、必要性和費(fèi)用，并且解答了關(guān)于此次篩查的相關(guān)問題。篩查技術(shù)人員簽名：年月日