新生兒聽力篩查、疾病篩查知情同意書

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1、XX醫(yī)院新生兒聽力、疾病篩查知情同意書母親姓名：新生兒性別：○男○女出生日期：住院病歷號：新生兒聽力篩查、遺傳代謝病篩查是根據(jù)《中華人民共和國母嬰保健法實(shí)施辦法》、衛(wèi)生部《新生兒疾病篩查管理辦法》，在新生兒期對嚴(yán)重危害新生兒健康的先天性、遺傳性疾病實(shí)施的專項(xiàng)檢查，以達(dá)到早期診斷、早期治療的目的。新生兒遺傳代謝病是影響兒童智力和體格發(fā)育的嚴(yán)重疾病，若及早診斷和治療，患兒的身心發(fā)育大多可達(dá)到正常同齡兒童的水平。目前我院已開展兩病篩查（篩查費(fèi)用55元）和27項(xiàng)篩查（篩查費(fèi)用205元），新生兒出生3天并充分哺乳后進(jìn)行足跟采血，若篩查結(jié)果異常，篩查中

2、心將盡快通知您孩子作確診檢查。無論應(yīng)用何種篩查方法，由于個體的生理差別和其他因素，個別患者可能呈假陰性。即使通過篩查，也需要定期進(jìn)行兒童保健檢查。目前我院主要采用的新生兒聽力篩查技術(shù)為自動聽性腦干反應(yīng)等技術(shù)，篩查費(fèi)用100元。這些技術(shù)都是客觀、敏感和無創(chuàng)傷的方法。篩查結(jié)果分為通過和不通過兩種，篩查結(jié)果不通過者，應(yīng)當(dāng)在42天內(nèi)到篩查機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)篩，未通過復(fù)篩的嬰兒需在3個月齡內(nèi)到省級衛(wèi)生行政部門指定的聽力障礙診治機(jī)構(gòu)進(jìn)一步確診。知情選擇我已經(jīng)充分了解了該項(xiàng)檢查的性質(zhì)、合理的預(yù)期目的、風(fēng)險性和必要性，對其中的疑問已經(jīng)得到醫(yī)生的解答。我同意接受：○

3、新生兒聽力篩查○27項(xiàng)篩查○兩病篩查監(jiān)護(hù)人簽名年月日我已被告知孩子不參與疾病篩查和聽力篩查可能導(dǎo)致的不良后果，我不同意接受：○新生兒聽力篩查○27項(xiàng)篩查○兩病篩查監(jiān)護(hù)人簽名年月日醫(yī)（護(hù)）人員/篩查技術(shù)人員陳述我已經(jīng)告知監(jiān)護(hù)人該新生兒將要進(jìn)行遺傳代謝病篩查、聽力篩查的目的、風(fēng)險性、必要性、費(fèi)用，并且解答了關(guān)于此次檢查的相關(guān)問題。醫(yī)（護(hù)）人員/篩查技術(shù)人員簽名：年月日