肺隱球菌病的診治進展.ppt

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1、肺隱球菌病的診治進展2010年7月肺隱球菌病是由新型隱球菌感染所引起的慢性或急性深部真菌病,隱球菌進入肺部常為感染的第一步,其后可能出現(xiàn)全身播散,尤其可引起隱球菌腦膜炎。近年來無論在免疫力低下或免疫力正常的個體中,肺隱球菌病的報道都逐年增多,現(xiàn)將近年來有關(guān)肺隱球菌的診治進展做一綜述。流行病學隱球菌屬包括37個種和8個變種,致病菌主要是新型隱球菌。新型隱球菌有3個變種,即新生變種(varneoformans)、格特變種(vargattii)和格盧必變種(vargrubii)。按血清學分類可分為A、B、C、D及AD共5

2、型,此外尚有少量不確定型。A型廣泛分布于世界各地,B型與C型主要分布于中非洲及美國的南加州,D型在歐洲較常見[1]。A、B、D及AD型在我國均存在,以A型最多見,尚未發(fā)現(xiàn)C型。。鴿糞被認為是最重要的傳染源,能分離出隱球菌的動物有馬、奶牛、狗、貓、山羚羊、貂、豬、考拉、鼠等。可能的感染途徑:(1)吸入空氣中的孢子,為主要途徑。隱球菌孢子到達肺部可引起肺部感染,常為一過性,不易被發(fā)現(xiàn),繼而播散至全身,但也可引起嚴重的肺部病變;(2)創(chuàng)傷性皮膚接種;(3)吃進帶菌食物,經(jīng)腸道播散全身引起感染。肺隱球菌病在整個肺部真菌病變

3、中僅次于肺曲菌病,占20%左右。發(fā)病率男女之比約為2∶1,發(fā)病年齡為20～65歲。發(fā)病機制和病理改變隱球菌進入肺部后有3種表現(xiàn)形式:(1)隱球菌定植:可以定植在氣道或肺泡,不產(chǎn)生癥狀,也無影像學改變,在慢性肺部疾病患者中常見;(2)隱球菌聚集:菌體在肺泡內(nèi)生長但不引起機體的炎性反應;(3)肉芽腫形成:病理改變表現(xiàn)為早期肉眼可見黃白色或粉紅色膠狀半透明物質(zhì),晚期則為大小不等的肉芽腫,病灶內(nèi)可見干酪樣壞死和小的空洞,不形成鈣化,周圍無明顯包膜。容易引起隱球菌病的因素包括慢性消耗性疾病,如糖尿病、結(jié)節(jié)病、白血病、晚期腫

4、瘤、艾滋病(AIDS)以及器官移植患者等,在人類免疫缺陷病毒(HIV)感染者中,肺隱球菌病的發(fā)生率為5%～10%,據(jù)報道,免疫功能正常人群的年發(fā)病率為012%,而AIDS患者年發(fā)病率為80%～90%。沒有任何肺原發(fā)病癥和肺結(jié)構(gòu)異常而形成肺隱球菌感染稱為原發(fā)性隱球菌型肺炎,約50%是發(fā)生在免疫功能正常者中,大多數(shù)患者肺為單一受累器官。顯微鏡下,初期病灶內(nèi)可見聚集成堆的大量隱球菌菌體,并見出芽繁殖。病灶內(nèi)有較多炎性細胞浸潤,主要為單核細胞、淋巴細胞和漿細胞。肉芽腫主要由巨大的泡沫狀巨噬細胞、多核巨細胞和淋巴細胞等構(gòu)成,

5、巨噬細胞內(nèi)吞噬有隱球菌菌體。肺隱球菌病常見的病理類型有3種:孤立性肉芽腫型、粟粒性肉芽腫型及肺炎型,后兩型主要見于免疫功能低下或長期應用免疫抑制劑者,可累及多個肺葉;孤立性肉芽腫型則多見于機體免疫力正常的患者,也可表現(xiàn)為多個肺葉受累。臨床表現(xiàn)肺隱球菌病患者的臨床表現(xiàn)無特異性,癥狀輕重不一。根據(jù)臨床表現(xiàn)可以分為下列3種情況:(1)無癥狀型:對于正常宿主,絕大多數(shù)的病例是在接受胸部X線透視時偶然發(fā)現(xiàn)的,這些患者中大部分表現(xiàn),分沒有任何臨床癥狀。(2)慢性型:常為隱匿性起病,表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸痛、發(fā)熱、盜汗、氣促、體質(zhì)

6、量減輕、全身乏力和咯血,查體一般無陽性發(fā)現(xiàn)。(3)急性型:隱球菌性肺炎偶爾可表現(xiàn)為急性嚴重下呼吸道感染,導致急性呼吸衰竭。這種情況尤其多見于AIDS患者,臨床上表現(xiàn)為高熱、氣促和低氧血癥,與肺孢子蟲肺炎(PCP)十分相似。查體除氣促和紫紺外,有時雙肺可聞及細濕啰音,極少數(shù)患者并發(fā)胸腔積液而出現(xiàn)相應臨床體征。而宿主免疫功能狀態(tài)決定著隱球菌感染相關(guān)的臨床表現(xiàn)和放射學表現(xiàn)。對于免疫功能正常的宿主,肺隱球菌病可以僅有放射學檢查異常,而無癥狀。相反,對于免疫抑制狀態(tài)的患者,肺部損害通常為全身播散性隱球菌病的局部偶爾還可出現(xiàn)嚴

7、重的呼吸系統(tǒng)癥狀甚至呼吸衰竭。如隱球菌不能局限在肺部,就有可能發(fā)生全身播散,其中以侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)最多見,可引起隱球菌性腦膜炎。影像學表現(xiàn)肺隱球菌病發(fā)病部位、大小及范圍:大多數(shù)患者主要表現(xiàn)為雙肺野多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)性塊影,上下肺野無明顯差別。因原發(fā)性肺隱球菌病系慢性感染且通常無臨床表現(xiàn),故病變的大小與患者就診時間有關(guān),可為1.0～2.0cm小結(jié)節(jié),亦可為數(shù)厘米甚至達10cm的腫塊。也有學者認為病變好發(fā)于右下肺,多數(shù)學者認為病變無明顯好發(fā)部位,雙肺各葉均可累及。免疫功能正常者,肺隱球菌感染影像學主要表現(xiàn)為肺單發(fā)病灶,并

8、以肺野周邊為主,顯示為結(jié)節(jié)或腫塊,而呈肺實變者較少,多發(fā)病灶者極為罕見。而免疫缺陷患者則表現(xiàn)為多種異常陰影,如多發(fā)結(jié)節(jié)等。原發(fā)性肺隱球菌病通常表現(xiàn)為孤立性肺結(jié)節(jié)或局部浸潤性實變,肺隱球菌病團塊形病變的特點是多以胸膜為基底。X線表現(xiàn):胸部X線片改變可歸納為5項:(1)肺局限性小斑片或大片狀肺實質(zhì)浸潤;(2)肺局限的孤立或多個結(jié)節(jié)影,直徑>5mm,一般為2～10