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1、脂肪栓塞綜合征(FES,F(xiàn)atEmbolismSyndrome)1疾病概況脂肪栓塞綜合征是外傷骨折等嚴(yán)重傷的并發(fā)癥,是骨折創(chuàng)傷后早期致死的主要并發(fā)癥之一(其他骨折早期并發(fā)癥包括:休克、重要臟器損傷、血管損傷、神經(jīng)損傷、骨筋膜室綜合癥)。2目前認(rèn)為該綜合征是骨折創(chuàng)傷后72h內(nèi)發(fā)生的創(chuàng)傷后呼吸窘迫綜合征。創(chuàng)傷早期如出現(xiàn)心動過速、體溫升高超過38℃、動脈氧分壓(PaO2)下降以及肺部出現(xiàn)“暴風(fēng)雪”陰影等,可早期診斷;除外傷外,燒傷、代謝性疾患、減壓病、結(jié)締組織病、嚴(yán)重感染、新生物、骨髓炎等也可誘發(fā)FES。345病理特征
2、脂肪栓塞綜合征機械學(xué)說生化學(xué)說61.機械學(xué)說(血管外源說):由Gauss于1924年提出,他認(rèn)為骨髓或軟組織受創(chuàng)傷后,使局部脂肪細(xì)胞破裂形成脂肪流進入血循環(huán),機械地栓塞小血管和毛細(xì)血管床。Gossling并從解剖方面解釋脂肪是來自骨髓的,脂肪栓塞血管必須具備三個條件:⑴破裂的脂肪細(xì)胞形成脂肪滴;⑵損傷而開放的靜脈,使脂滴進入血循環(huán);⑶損傷局部或骨折處血腫形成,使局部壓力升高,促使脂栓進入血管。7NEnglJMed2008;358:1037-52.892.生化學(xué)說(血管內(nèi)源說):正常時血液中脂類呈乳糜微粒,外傷應(yīng)激
3、后,使交感神經(jīng)興奮,在神經(jīng)-內(nèi)分泌效應(yīng)作用下,兒茶酚胺分泌增加,活化腺嘌呤環(huán)化酶,繼而使脂酶活化,造成機體脂肪動員,使正常血脂乳化狀態(tài)不穩(wěn)定,導(dǎo)致乳糜微粒集結(jié)成脂肪球,栓塞毛細(xì)血管和小血管。這一學(xué)說由Lehman和Moor于1924年提出。10脂肪栓子的去向1.Peltier認(rèn)為直徑較大的脂栓必然停留在肺血管床內(nèi),但在局部脂酶作用下發(fā)生水解,產(chǎn)生甘油與游離脂肪酸,從而逐漸由肺內(nèi)消失,而游離脂肪酸對肺血管產(chǎn)生毒性作用,是發(fā)生FES的病理基礎(chǔ)。2.栓子脂肪可被肺泡上皮細(xì)胞吞噬,并脫落在肺泡內(nèi)隨痰排出。1112Panc
4、reatitiswithanunusualfatalcomplicationfollowingERCP:acasereport.JournalofMedicalCaseReports.2008;2:215.133.Sevit認(rèn)為脂栓可經(jīng)右心房通過潛在的卵圓孔,或以肺-支氣管前毛細(xì)血管的交通支進入體循環(huán)。4.當(dāng)脂栓直徑小于7~10微米,并因其在血管內(nèi)的可塑性,則可直接通過肺血管床進入體循環(huán),沉積在組織器官內(nèi)形成周身性脂栓,或通過腎小球隨尿排出。141516經(jīng)典“三聯(lián)征”呼吸神經(jīng)學(xué)皮疹17A33-year-oldma
5、npresentedwithaleftfemurfractureandclinicalfatembolismsyndrome.Initialchestradiographwasnormal.A,72hourslater,diffusepulmonaryopacitydevelopedwithoutanenlargedcardiacsilhouette,coincidingwithdyspnea,alteredlevelofconsciousness,anddiffusepetechiae.B,CTimage(sa
6、meday)showsgeographicappearanceofground-glassopacityinbothlungs,consistentwithnoncardiogenicpulmonaryedema.1819202122爭取在潛伏期內(nèi)作出診斷,是搶救治療本綜合征成功的關(guān)鍵。因為創(chuàng)傷或骨折后中性脂肪進入血內(nèi),栓塞肺毛細(xì)血管或小血管后,要在臨床上出現(xiàn)癥狀,一般需要24~72小時,此段時間為潛伏期,潛伏期內(nèi)雖無明顯癥狀,但病理過程仍在進行,因此如能在潛伏期內(nèi)作出診斷,及時處理,可以早期中斷本綜合征的病理過
7、程,使其不出現(xiàn)癥狀,即使出現(xiàn)癥狀,也易于控制。早期診斷與臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)23臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)以三項主要標(biāo)準(zhǔn)、兩項次要標(biāo)準(zhǔn)和七項參考標(biāo)準(zhǔn),作為臨床診斷依據(jù)較為確切。24三項主要標(biāo)準(zhǔn):1.點狀出血:傷后2~3天在頸前、前胸、雙肩或眼瞼結(jié)膜處有出血點。2.呼吸系統(tǒng)癥狀,肺片顯示“暴風(fēng)雪”樣改變。3.無腦外傷的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。25兩項次要標(biāo)準(zhǔn)1.動脈血氧分壓低下:低于60mmHg以下有診斷意義。2.血色素下降:一般要低于100g/L以下。26七項參考標(biāo)準(zhǔn)1.脈搏:120次/分以上;2.發(fā)熱:體溫在38℃以上;3.血小板減少;4
8、.尿脂肪滴陽性;5.血沉快:70mm/h以上有診斷意義;6.血清脂肪酶上升;7.血游離脂肪滴陽性。27當(dāng)主要標(biāo)準(zhǔn)兩項;或主要標(biāo)準(zhǔn)一項,次要標(biāo)準(zhǔn)和參考標(biāo)準(zhǔn)有四項以上時,均可確診。無主要標(biāo)準(zhǔn),只有次要標(biāo)準(zhǔn)一項及參考標(biāo)準(zhǔn)四項以上者,應(yīng)疑為隱性脂肪栓塞綜合征。281983年Schunfeld等提出用脂肪栓塞指數(shù)作為半定量指標(biāo)診斷脂肪栓塞綜合征,分別以下列項目打分:皮膚粘膜出血5分