《脂肪栓塞綜合征》PPT課件

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1、脂肪栓塞綜合征2005年1月5日孫蓓概述脂肪栓塞綜合征（FatEmbolismSyndrome，F(xiàn)ES)是發(fā)生在嚴(yán)重外傷、骨折（特別是長(zhǎng)管狀骨折）后以急性呼吸障礙為特征的并伴有腦部和（或）全身癥狀的臨床綜合征。1862年Zinker首次發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重胸腹擠壓傷病人死后尸檢肺內(nèi)有大量脂肪球。一個(gè)多世紀(jì)以來(lái)，國(guó)外文獻(xiàn)積累了大量脂肪征病例報(bào)告和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)資料。近年血?dú)夥治黾夹g(shù)的發(fā)展為本病早期診斷和治療監(jiān)護(hù)提供了可靠手段，使本征的死亡率明顯下降。病因FES常發(fā)生于骨創(chuàng)傷及骨手術(shù)病人（占FES總病例的90%以上），但也繼發(fā)于機(jī)體及其它脂肪組織的創(chuàng)傷，甚至與創(chuàng)傷無(wú)關(guān)（約5

2、%），有關(guān)病因如下。創(chuàng)傷因素一.骨折骨髓內(nèi)容物進(jìn)入損傷的髓內(nèi)血管。據(jù)報(bào)道，長(zhǎng)骨骨折后，F(xiàn)ES發(fā)病率為0．5％－2．0％，在多發(fā)性骨折或骨盆骨折中為5％－10％。二.骨手術(shù)髓內(nèi)釘手術(shù)、全髖整形術(shù)、全膝整形術(shù)導(dǎo)致髓內(nèi)壓的改變及髓內(nèi)血管的破壞。三.燒傷皮下脂肪進(jìn)入損傷的血管。非創(chuàng)傷因素急性胰腺炎、糖尿病、免疫抑制、輸注脂肪乳劑、動(dòng)脈內(nèi)順鉑化療、長(zhǎng)期使用類固醇激素，改變血脂的物理狀態(tài)或釋放自由脂肪酸或脂肪顆粒進(jìn)入循環(huán)。骨內(nèi)液體輸入，脂肪顆粒易進(jìn)入髓內(nèi)血管。脂肪吸引，皮下脂肪進(jìn)入損傷的血管。臨床上,具有創(chuàng)傷史如骨折、嚴(yán)重的軟組織損傷等造成的脂肪栓塞容易被診

3、斷,而非創(chuàng)傷性脂肪栓塞則易被忽視。其實(shí),非創(chuàng)傷性脂肪栓塞并不少見(jiàn)。例1：患者,男,53歲，高度肥胖體型。以咳嗽、咳黃痰4d,診斷為右肺肺炎,于1998年11月18日住入大連某醫(yī)院。經(jīng)抗炎等治療,臨床表現(xiàn)消失。因高血壓病史10余年,化驗(yàn)血低密度脂蛋白明顯高,于1998年12月10日10:45′AM進(jìn)行免疫吸附脫脂治療,當(dāng)時(shí)一般狀態(tài)良好,步入吸附室,治療進(jìn)行到1:20′PM,患者突發(fā)寒顫,予地塞米松治療無(wú)好轉(zhuǎn),雙肺出現(xiàn)水泡音,繼而出現(xiàn)呼吸困難,自主呼吸消失,經(jīng)搶救無(wú)效死亡。主要病理診斷:①肺脂肪栓塞;②高血壓;③肝脂肪變性。例2:患者,女,50歲，肥胖體型

4、。帶金屬節(jié)育環(huán)26年,因絕經(jīng)4年于1999年9月7日到某婦科門診取環(huán),術(shù)中發(fā)現(xiàn)取環(huán)困難而入院。9月9日行宮腔鏡取環(huán)術(shù),聯(lián)阻麻醉25min滿意后,擴(kuò)宮,下鏡順利。予取環(huán)時(shí),患者突然意識(shí)障礙,呼吸困難,搶救無(wú)效死亡。主要病理診斷:①肺脂肪栓塞;②子宮內(nèi)節(jié)育環(huán)斷裂嵌頓;③肝脂肪變性;④左腎脂肪瘤;⑤多發(fā)性子宮平滑肌瘤。非創(chuàng)傷性脂肪栓塞的脂肪來(lái)于血漿,病人可能存在儲(chǔ)脂障礙,通過(guò)C-反應(yīng)蛋白的作用,使乳糜微?；蛑|(zhì)體凝集形成,尤其在患有炎癥、脂肪肝或腫瘤的病人容易形成。有人發(fā)現(xiàn)在上述的病理情況下,甚至在一些健康的個(gè)體血液中,就存在直徑5～20μm脂肪大液滴。從本

5、文報(bào)告的兩例看,死者均較肥胖,有高血壓和肝脂肪變性等。脂質(zhì)代謝障礙可能是血管內(nèi)脂滴形成的原因。發(fā)病機(jī)制機(jī)械論學(xué)說(shuō)（血管外源說(shuō)）生化學(xué)說(shuō)（血管內(nèi)源說(shuō)）機(jī)械論學(xué)說(shuō)1924年由Gauss提出，認(rèn)為骨折或軟組織創(chuàng)傷后，骨髓腔脂肪細(xì)胞或脂肪組織破裂形成脂肪滴，進(jìn)入血循環(huán)，機(jī)械性栓塞小血管和毛細(xì)血管床。該學(xué)說(shuō)已由一些動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和尸檢等證明其部分原理，因此該學(xué)說(shuō)被眾多學(xué)者所接受。Gossling提出脂肪栓塞血管必須具備三個(gè)條件：（1）破裂的脂肪細(xì)胞形成脂肪滴，（2）損傷而開(kāi)放的靜脈，使脂滴進(jìn)入血循環(huán)，（3）損傷局部或骨折處血腫形成，使局部壓力升高，促使脂滴進(jìn)入血管。然

6、而在FES的發(fā)生發(fā)展中，機(jī)械阻塞并非唯一起決定作用的因素。有報(bào)道在簡(jiǎn)單的或未移位骨折中，亦發(fā)生了肺和大腦功能障礙，這種情況下脂肪釋放的數(shù)量是很有限的。生化學(xué)說(shuō)由Lehman和Morre1927年提出，認(rèn)為正常血液中脂類呈乳糜微粒，其直徑小于1μm，當(dāng)機(jī)體嚴(yán)重創(chuàng)傷后由于應(yīng)激反應(yīng)，造成機(jī)體脂肪動(dòng)員，導(dǎo)致乳糜微粒集結(jié)成10－40μm的脂肪球，栓塞毛細(xì)血管和小血管。Hillman等在17例FES死亡病例尸檢中發(fā)現(xiàn)，脂栓內(nèi)膽固醇的含量高于骨髓脂肪的10倍，因此認(rèn)為參加脂栓形成的不是骨內(nèi)脂肪組織而是血內(nèi)脂肪。創(chuàng)傷和骨折后，在肺內(nèi)有游離脂肪酸循環(huán)和生成，從而導(dǎo)致肺內(nèi)

7、皮細(xì)胞和肺細(xì)胞的直接損傷和毒害。在此基礎(chǔ)上，毛細(xì)血管漏出，血管周圍出血，血小板粘附和血凝塊形成，從而引起組織的損傷和器官功能障礙。脂肪栓子的病理作用游離脂肪酸的毒性作用：引起化學(xué)性血管炎、血管膜通透性增加，導(dǎo)致彌漫性間質(zhì)性肺炎，急性肺水腫。急性機(jī)械性阻塞可導(dǎo)致（1）急性心衰（2）嚴(yán)重低氧血癥（3）亞臨床低氧血癥（無(wú)臨床癥狀或癥狀少，血?dú)庥蠵aO2下降）。病變的主要部位以Sevilf為代表，認(rèn)為脂栓的致病作用在對(duì)小血管的機(jī)械阻塞，其重要病變?cè)谀X。病變?nèi)Q于脂栓的大小和數(shù)量，小血管的側(cè)枝范圍，缺血、缺氧的時(shí)間及組織、器官對(duì)其的耐受性，肺－支氣管系統(tǒng)存在側(cè)支

8、，而腦耐缺氧能力低，臨床許多腦癥狀先于肺，且腦部表現(xiàn)有（1）大腦皮質(zhì)及小腦半球有廣泛出血點(diǎn)；（