病例分析——肺結核.doc

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1、第三章　病例分析——結核病?　　一、概述　　1.概念　　結核病是結核分枝桿菌引起的慢性傳染病，可侵及多個臟器，以肺部受累形成肺結核最為常見。　　痰中帶菌者稱為傳染性肺結核，傳染性肺結核病人排菌是結核傳播的主要來源，主要為病人與健康人之間經飛沫傳播。人體感染結核桿菌后不一定發(fā)病，當抵抗力降低時，才會引起發(fā)病?！　∑洳±碜兓癁闈B出型、增生型、干酪樣壞死三種類型。三種病變可以相互轉化、交錯存在，很少單一病變獨立存在，而以某一種改變?yōu)橹?。　?.結核病分型　?、裥停涸l(fā)型肺結核，多見于兒童，典型病變包括肺部原發(fā)灶，引流淋巴管和肺門淋巴結的結核性炎癥，三者聯合稱為原發(fā)綜合征。多數原發(fā)綜

2、合征臨床癥狀輕微，不治自愈，很少排菌?！　、蛐停貉胁ド⑿头谓Y核，兒童多來源于原發(fā)性肺結核；成人多由原發(fā)感染灶中的結核菌破潰進入血行引起。本型肺結核發(fā)生于免疫力極度低下者?！　、笮停豪^發(fā)型肺結核，為成人與繼發(fā)性肺結核最常見類型。好發(fā)于兩肺上葉尖后段或下葉尖段，病灶趨于局限，易于有干酪壞死和空洞形成，排菌較多?！　、粜停航Y核性胸膜炎：常見胸腔積液，為滲出液，草綠色，淋巴細胞為主，ADA明顯升高。　　V型：其他肺外結核　　二、診斷要點　　1.全身癥狀：發(fā)熱，多數為長期低熱，，可伴有倦怠、乏力、夜間盜汗、食欲減退、體重減輕、婦女月經不調、易激惹、心悸、面頰潮紅等?！　?.呼吸道癥狀

3、：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難?！　?.體征：　　病灶以滲出型病變?yōu)橹鞯姆螌嵶兦曳秶^廣或干酪性肺炎時，叩診濁音，聽診聞及支氣管呼吸音和細濕啰音?！　±^發(fā)型肺結核好發(fā)于上葉尖后段，故聽診于肩胛間區(qū)聞及細濕啰音，有極大提示診斷價值?！　】斩葱圆∽兾恢脺\表而引流支氣管通暢時有支氣管呼吸音或伴濕啰音；巨大空洞可出現帶金屬調的空甕音?！　÷岳w維空洞性肺結核的體征有患側胸廓塌陷、氣管和縱隔間向患側移位、叩診音濁、聽診呼吸音降低或聞及濕啰音，以及肺氣腫征象?！　≈夤芙Y核有局限性哮鳴音，特別是于呼氣或咳嗽末。　　4.實驗室和輔助檢查　　1）病原學檢查　?、偬低科顾崛旧苯隅R檢有助

4、于診斷　?、谔蹬囵B(yǎng)具有較高的敏感性和特異性　?、劢Y核菌抗原和抗體檢測　　2）影像學檢查　?、賆線胸片　　原發(fā)性肺結核典型特征有原發(fā)灶、淋巴管炎和肺門或縱隔腫大的淋巴結組成啞鈴狀病灶?！　　　　　〖毙匝胁ド⑿头谓Y核在X線胸片上呈現分布均勻、大小密度相近的粟粒狀陰影?！　　　±^發(fā)型肺結核的常見X線表現包括浸潤性病灶，如云霧狀，邊緣模糊，密度相對較淡；干酪樣病灶，密度相對較高，且不均一；空洞即形成不同形狀的透亮區(qū)；纖維鈣化的硬結病灶，如條索、結節(jié)狀、斑點狀病灶，邊緣清楚，密度相對較高。病變分布以上葉尖后段或下葉尖段常見。浸潤、干酪樣變和空洞形成，均考慮為活動性病灶。　　　　浸潤病

5、灶　　　　纖維鈣化與空洞　?、谛夭緾T　　3）結核菌素（PPD）試驗　　將PPD（結素純蛋白衍生物）5U（0.1m1）注入左前臂內側上中三分之一交界處皮內，使局部形成皮丘。48～96小時（一般為72小時）觀察局部硬結大小，判斷標準為：硬結直徑＜5mm陰性反應，5～10mm一般陽性反應，10～19mm中度陽性反應，≥20mm或不足20mm但有水皰或壞死為強陽性反應?！　￡栃苑磻硎靖腥荆?歲以下嬰幼兒按活動性結核病論；成人強陽性反應提示活動性結核病可能，應進一步檢查；陰性反應特別是較高濃度試驗仍陰性則可排除結核??；菌陰肺結核診斷除典型X線征象外，必須輔以結素陽性以佐證?！　?

6、）纖維支氣管鏡檢查　　三、鑒別診斷　　1.肺癌　　中心型肺癌與肺門淋巴結結核相似，周圍型肺癌需與結核球鑒別。肺癌多見40歲以上男性嗜煙者，多有刺激性咳嗽、間斷血痰；周圍型肺癌病灶邊緣清楚，有切跡和毛刺。結核灶常有鈣化，周圍可有衛(wèi)星灶。結核菌素試驗癌腫多陰性，結核病多陽性；癌胚抗原腫瘤時增高。痰結核桿菌、細胞學檢查、胸部CT檢查與纖支鏡檢有助于鑒別?！　?.肺炎　　細菌性肺炎需與干酪性肺炎鑒別，支原體肺炎和過敏性肺炎需與浸潤型肺結核早期鑒別。細菌性肺炎起病急，除高熱、寒戰(zhàn)外，唇有皰疹，咳鐵銹色痰，痰結核桿菌陰性，敏感抗生素治療有效。支原體肺炎咳嗽劇烈，紅霉素或四環(huán)素族治療有效。

7、　　過敏性肺炎肺內陰影游走，血嗜酸粒細胞增多，糖皮質激素治療有效。　　3.肺膿腫　　需與空洞型肺結核鑒別，前者有誤吸史，起病急，高熱、咳大量膿臭痰，空洞多見于肺下葉，膿腫周圍的炎癥浸潤較嚴重，空洞內常有液平面。痰結核桿菌陰性，抗生素治療有效?！　?.支氣管擴張癥　　需與慢性纖維空洞型肺結核鑒別，前者有慢性咳嗽、咳大量膿痰、反復咯血史，X線胸片或無異?；蚍渭y理增粗、呈卷發(fā)樣陰影，痰結核桿菌陰性，胸部CT有助診斷，必要時支氣管造影可以確定?！　?.其他發(fā)熱性疾病　　如傷寒、敗血癥、白血病與急性粟粒性肺結核鑒