病例書寫培訓(xùn)-病例書寫培訓(xùn).ppt

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1、加強病歷質(zhì)量內(nèi)涵的管理邱京彪2008-11-221前言病歷是病人診療經(jīng)過的記錄，是醫(yī)務(wù)人員記錄診療疾病過程的文件，它客觀、完整、連續(xù)的記載了病人病情變化和診療經(jīng)過，是臨床進行科學(xué)診斷治療的基礎(chǔ)資料，也是醫(yī)學(xué)科學(xué)的檔案。因此，加強對病歷質(zhì)量的管理是非常重要的。2008-11-222從病歷質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量問題，并進行醫(yī)療質(zhì)量檢查，從病歷質(zhì)量檢查中看醫(yī)療制度的落實，把三級醫(yī)師查房制度、會診制度、危重病人搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡討論制度、診斷分析依據(jù)、治療原則（手術(shù)方案）、簽字制度、輸血管理制度的落實情況、病人的知情同意權(quán)（醫(yī)務(wù)人員告知制度）等，作為病歷質(zhì)量檢查

2、的重點，把病歷檢查列為全面醫(yī)療質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)之一。2008-11-223圍繞提高診斷及治療水平上，要求客觀、真實、準確、及時、完整。做到三個觀念轉(zhuǎn)變：1、抓病歷書寫質(zhì)量的同時狠抓醫(yī)療質(zhì)量；2、抓病歷終末質(zhì)量評價時，更要注重病歷形成過程的管理，即要重視病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量，科室主任和質(zhì)控醫(yī)師要把好病歷出科關(guān)，；3、由病歷質(zhì)量的事后控制轉(zhuǎn)向事前防控。2008-11-224病歷書寫與醫(yī)師能力透過病歷看其人。一份病歷書寫質(zhì)量好壞，一看是否符合規(guī)范，二看內(nèi)涵質(zhì)量，三看書寫者的方方面面。2008-11-225書寫者的方方面面1、書寫態(tài)度是否認真；2、診斷學(xué)基礎(chǔ)的掌握程度；（書寫大

3、病歷階段）3、醫(yī)學(xué)專業(yè)理論知識水平；4、臨床實踐經(jīng)驗的深淺；5、理論與實踐同本病例結(jié)合程度；2008-11-2266、文字修養(yǎng)和語文基礎(chǔ)；7、書寫者的自我保護意識（法律意識）；8、對《實施細則》的理解程度；9、對ICD-10編碼掌握情況；10、良好的訓(xùn)練習(xí)慣和臨床思維2008-11-227一、病歷質(zhì)量檢查內(nèi)涵項目：1、是否有較好的病情分析及治療措施和相應(yīng)處理意見；更改醫(yī)囑理由；對檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見；2、三級醫(yī)師查房制度是否執(zhí)行、簽字制度是否執(zhí)行及時；2008-11-228病歷質(zhì)量檢查內(nèi)涵項目：3、上級醫(yī)師查房記錄是否詳細；特別是病人入院后第一周第一次

4、副主任以上職稱醫(yī)師查房內(nèi)容，因為代表了本學(xué)科的最高水平，甚至代表了醫(yī)院的最高水平，必須把好診斷與處理關(guān)，要求做到包含以下四個部分內(nèi)容：2008-11-229病歷質(zhì)量檢查內(nèi)涵項目病例特點、檢查情況、輔助檢查結(jié)果的分析；初步診斷；診斷依據(jù)和鑒別診斷；處理原則、診治過程中的注意事項。上級醫(yī)師查房后要對下級醫(yī)師的病程記錄及時查閱和審簽，以免漏記或記錄誤差（失真）某種意義來說，也是上級醫(yī)師的自我保護意識的體現(xiàn)。2008-11-2210病歷質(zhì)量檢查內(nèi)涵項目4、治療原則（手術(shù)方案）是否妥當(dāng)；5、高級職稱醫(yī)師是否參加疑難病例和重大手術(shù)的討論；6、會診是否及時；會診醫(yī)師資質(zhì)；7、會診

5、記錄是否完整；8、上級醫(yī)師是否逐級審查修改病歷；2008-11-2211病歷質(zhì)量檢查內(nèi)涵項目9、危重病人是否有副主任以上職稱醫(yī)師參加；10、搶救記錄是否完整；上級醫(yī)師是否審閱修改及簽名；11、病情和護理等級是否相符；12、手術(shù)記錄是否詳細；13、有何其它醫(yī)療缺陷。14、輸血管理規(guī)定要有的“一書四單”：即輸血同意書、申請單、記錄單、交叉配血單、不良反應(yīng)回報單是否填寫完整。15、字跡清楚、簽名情況2008-11-2212病歷重要項目的檢查要點：首次病程記錄質(zhì)量的檢查要點記錄時間是否到“00：00”；是否8小時內(nèi)完成；病例特點是否突出；診斷明確者是否列出診斷依據(jù)；24小時

6、入出院（死亡）記錄是否有首次病程記錄；2008-11-2213擬診討論的檢查要點診斷不明確者是否在72小時內(nèi)進行討論；是否把主要癥狀及各種檢查結(jié)果分析、討論作出擬診理由；2008-11-2214擬診討論的檢查要點是否列出主次診斷；有無診療計劃；是否操作可行；用語是否規(guī)范；上級醫(yī)師是否審簽；2008-11-2215手術(shù)質(zhì)量檢查要點是否記錄擬施手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌癥；中等以上手術(shù)是否進行了術(shù)前討論，是否分析討論了術(shù)后并發(fā)癥；是否記錄了術(shù)中可能遇到的問題及其防范措施2008-11-2216手術(shù)質(zhì)量檢查要點是否記錄詳細的術(shù)前準備；手術(shù)者（主刀）是否看過病人記錄；麻醉醫(yī)師是否查

7、看病人記錄；手術(shù)和麻醉同意書項目是否完整、用語是否正確、有無涂改、日期是否具體、是否患者本人簽名、如非患者本人簽名是否有患者授權(quán)委托書和相關(guān)印證證件；2008-11-2217手術(shù)質(zhì)量檢查要點特殊手術(shù)是否記錄上級醫(yī)師的意見、集體討論的結(jié)果、準備、職能部門和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的審批、患者的意愿和家屬的態(tài)度；特殊手術(shù)：截肢、器官切除、臟器移植、新開展的高難度手術(shù)、風(fēng)險大有可能危及生命的手術(shù)2008-11-2218手術(shù)記錄是否手術(shù)者書寫或有術(shù)者審簽；是否在24小時內(nèi)完成；手術(shù)名稱是否書寫規(guī)范；（不用縮寫和代號）手術(shù)人員姓名是否是全稱，是否按術(shù)中位置排列；描述術(shù)中所見是否具體；記錄