病例書寫規(guī)范

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1、一、病歷的組成（一）、病歷包括門（急）診病歷和住院病歷。完整病歷應(yīng)包括與病人診斷治療相關(guān)的所有的文字記錄。一般分門（急）診病歷（含急診觀察病歷）及住院病歷。1、門（急）診病歷，是病人在門（急）診就診時，由接診醫(yī)師書寫的病歷記錄。2、住院病歷：是病人辦理住院手續(xù)后，由病房醫(yī)師以及其它相關(guān)醫(yī)務(wù)人員書寫的各種醫(yī)療記錄。（二）、門診病歷有以下內(nèi)容組成：1、門診病歷首頁；2、門（急）診病歷記錄。3、在門診進行的化鹼、特殊檢查聲、影像學(xué)報告單等。（三）、住院病歷有以下內(nèi)容組成（以出院病歷裝訂排序）；一、病歷的組成（一）、病歷包括門（急）診病歷和住院病歷。完整病

2、歷應(yīng)包括與病人診斷治療相關(guān)的所有的文字記錄。一般分門（急）診病歷（含急診觀察病歷）及住院病歷。1、門（急）診病歷，是病人在門（急）診就診時，由接診醫(yī)師書寫的病歷記錄。2、住院病歷：是病人辦理住院手續(xù)后，由病房醫(yī)師以及其它相關(guān)醫(yī)務(wù)人員書寫的各種醫(yī)療記錄。（二）、門診病歷有以下內(nèi)容組成：1、門診病歷首頁；2、門（急）診病歷記錄。3、在門診進行的化鹼、特殊檢查聲、影像學(xué)報告單等。（三）、住院病歷有以下內(nèi)容組成（以出院病歷裝訂排序）；一、病歷的組成（一）、病歷包括門（急）診病歷和住院病歷。完整病歷應(yīng)包括與病人診斷治療相關(guān)的所有的文字記錄。一般分門（急）診病

3、歷（含急診觀察病歷）及住院病歷。1、門（急）診病歷，是病人在門（急）診就診時，由接診醫(yī)師書寫的病歷記錄。2、住院病歷：是病人辦理住院手續(xù)后，由病房醫(yī)師以及其它相關(guān)醫(yī)務(wù)人員書寫的各種醫(yī)療記錄。（二）、門診病歷有以下內(nèi)容組成：1、門診病歷首頁；2、門（急）診病歷記錄。3、在門診進行的化鹼、特殊檢查聲、影像學(xué)報告單等。（三）、住院病歷有以下內(nèi)容組成（以出院病歷裝訂排序）；一、病歷的組成（一）、病歷包括門（急）診病歷和住院病歷。完整病歷應(yīng)包括與病人診斷治療相關(guān)的所有的文字記錄。一般分門（急）診病歷（含急診觀察病歷）及住院病歷。1、門（急）診病歷，是病人在門

4、（急）診就診時，由接診醫(yī)師書寫的病歷記錄。2、住院病歷：是病人辦理住院手續(xù)后，由病房醫(yī)師以及其它相關(guān)醫(yī)務(wù)人員書寫的各種醫(yī)療記錄。（二）、門診病歷有以下內(nèi)容組成：1、門診病歷首頁；2、門（急）診病歷記錄。3、在門診進行的化鹼、特殊檢查聲、影像學(xué)報告單等。（三）、住院病歷有以下內(nèi)容組成（以出院病歷裝訂排序）；一、病歷的組成（一）、病歷包括門（急）診病歷和住院病歷。完整病歷應(yīng)包括與病人診斷治療相關(guān)的所有的文字記錄。一般分門（急）診病歷（含急診觀察病歷）及住院病歷。1、門（急）診病歷，是病人在門（急）診就診時，由接診醫(yī)師書寫的病歷記錄。2、住院病歷：是病人

5、辦理住院手續(xù)后，由病房醫(yī)師以及其它相關(guān)醫(yī)務(wù)人員書寫的各種醫(yī)療記錄。（二）、門診病歷有以下內(nèi)容組成：1、門診病歷首頁；2、門（急）診病歷記錄。3、在門診進行的化鹼、特殊檢查聲、影像學(xué)報告單等。（三）、住院病歷有以下內(nèi)容組成（以出院病歷裝訂排序）；一、病歷的組成（一）、病歷包括門（急）診病歷和住院病歷。完整病歷應(yīng)包括與病人診斷治療相關(guān)的所有的文字記錄。一般分門（急）診病歷（含急診觀察病歷）及住院病歷。1、門（急）診病歷，是病人在門（急）診就診時，由接診醫(yī)師書寫的病歷記錄。2、住院病歷：是病人辦理住院手續(xù)后，由病房醫(yī)師以及其它相關(guān)醫(yī)務(wù)人員書寫的各種醫(yī)療記

6、錄。（二）、門診病歷有以下內(nèi)容組成：1、門診病歷首頁；2、門（急）診病歷記錄。3、在門診進行的化鹼、特殊檢查聲、影像學(xué)報告單等。（三）、住院病歷有以下內(nèi)容組成（以出院病歷裝訂排序）；一、病歷的組成（一）、病歷包括門（急）診病歷和住院病歷。完整病歷應(yīng)包括與病人診斷治療相關(guān)的所有的文字記錄。一般分門（急）診病歷（含急診觀察病歷）及住院病歷。1、門（急）診病歷，是病人在門（急）診就診時，由接診醫(yī)師書寫的病歷記錄。2、住院病歷：是病人辦理住院手續(xù)后，由病房醫(yī)師以及其它相關(guān)醫(yī)務(wù)人員書寫的各種醫(yī)療記錄。（二）、門診病歷有以下內(nèi)容組成：1、門診病歷首頁；2、門（

7、急）診病歷記錄。3、在門診進行的化鹼、特殊檢查聲、影像學(xué)報告單等。（三）、住院病歷有以下內(nèi)容組成（以出院病歷裝訂排序）；1、住院病歷首頁：要求一定要寫好主要診斷及次要診斷。2、入院記錄，住院病歷（即實習(xí)醫(yī)師寫的大病歷）。3、病程記錄（以時間順序排列的首次病程記錄、日常病程記錄、首次查房記錄、日常查房記錄、會診記錄、交（接）班記錄、階段小結(jié)、轉(zhuǎn)出（入）記錄、術(shù)前討淪、術(shù)前小結(jié)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄、搶救記錄等）。4、出院記錄或死亡記錄及死亡討論。5、化驗及其他輔助檢查報告單。6、體溫單。7、醫(yī)囑單。8、護理記錄。9、手術(shù)報告單或手術(shù)知情同

8、意書及有創(chuàng)傷性的檢查和治療、輸血、自費藥等的知情同意書等。二、病歷書寫注意事項（一）、住院病歷中的病歷要求用藍黑色墨水書寫