資源描述:
《大病例書(shū)寫(xiě)規(guī)范》由會(huì)員上傳分享,免費(fèi)在線閱讀,更多相關(guān)內(nèi)容在應(yīng)用文檔-天天文庫(kù)。
1、自從人類進(jìn)入商品經(jīng)濟(jì)社會(huì)以來(lái),貿(mào)易即已成為人們?nèi)粘;顒?dòng)的主要部分,并成為一國(guó)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的主動(dòng)力。國(guó)際分工的深化、大量國(guó)際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)規(guī)則的建立大病例書(shū)寫(xiě)規(guī)范 篇一:門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范手術(shù)XX-11-1919:36閱讀1132評(píng)論0 字號(hào):大中小 當(dāng)大夫的好好看看吧,早晚得用上: (1)門(mén)診病歷封面內(nèi)容要逐項(xiàng)認(rèn)真填寫(xiě)。病人的姓名、性別、年齡、工作單位或住址、門(mén)診號(hào)、公(自)費(fèi)由掛號(hào)室填寫(xiě)。X片號(hào)、心電圖及其他特殊檢查號(hào)、藥物過(guò)敏情況、住院號(hào)等項(xiàng)由醫(yī)師填寫(xiě)?! 。?)初診病人病歷中應(yīng)含“五有一簽名 ”(主訴、病史、體檢、初步診斷、處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名)。其中:①病
2、史應(yīng)包括現(xiàn)病史、既征史、以及與疾病有關(guān)的個(gè)人史,婚姻、月經(jīng)、生育史,家族史等 。②體檢應(yīng)記錄主要陽(yáng)性體和有鑒別診斷意義的陰性體征。③初步確定的或可能性最大的疾病診斷名稱分行列出,盡量避免用“待查”、“待診“等字樣。④處理意見(jiàn)應(yīng)分行列舉所用藥物及特種治療方法,進(jìn)一步檢查的項(xiàng)目,生活注意事項(xiàng),休息方法及期限;必要時(shí)記錄預(yù)約門(mén)診日期及隨訪要求等隨著信息化和全球化的發(fā)展,國(guó)家及地區(qū)之間的貿(mào)易也已成為拉動(dòng)一國(guó)經(jīng)濟(jì)的三駕馬車之一,甚至是三駕馬車之首,奧巴馬政府成立之日起自從人類進(jìn)入商品經(jīng)濟(jì)社會(huì)以來(lái),貿(mào)易即已成為人們?nèi)粘;顒?dòng)的主要部分,并成為一國(guó)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的主動(dòng)力。國(guó)際分工的深化、大量國(guó)際統(tǒng)一
3、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)則的建立 ?。?)復(fù)診病人應(yīng)重點(diǎn)記述前次就診后各項(xiàng)診療結(jié)果和病情演變情況;體檢時(shí)可有所側(cè)重,對(duì)上次的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)應(yīng)重復(fù)檢查,并注意新發(fā)現(xiàn)的體征;補(bǔ)充必要的輔助檢查及特殊檢查。三次不能確診的患者,接診醫(yī)師應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視。與上次不同的疾病,一律按初診病人書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷。 ?。?)每次就診均應(yīng)填寫(xiě)就診日期,急診病員應(yīng)加填具體時(shí)間?! 。?)請(qǐng)求其他科會(huì)診時(shí),應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的、要求及本科初步意見(jiàn)在病歷上填清楚,并由本院高年資醫(yī)師簽名 ?。?)被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師(本院高年資醫(yī)師)應(yīng)在請(qǐng)示會(huì)診病歷上填寫(xiě)檢查所見(jiàn)、診斷和處理意見(jiàn)?! 。?)門(mén)診病人需要住院檢查和治療時(shí),由醫(yī)師填寫(xiě)住院證?! 。?/p>
4、8)門(mén)診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診的病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫(xiě)病歷摘要?! 。?)法定傳染病應(yīng)注明疫情報(bào)告情 再加上一個(gè)例子: XX年10月10日8Am,兒科,男,4歲 咳嗽4天 患兒因受涼于本月6日出現(xiàn)單聲咳嗽,以夜間為重,同時(shí)伴有低熱,無(wú)氣促、發(fā)紺、嗆咳。曾服“止咳糖漿”效果不佳。起病來(lái)二便如常,食欲未減,精神好?! 』純杭韧w健,家族中無(wú)結(jié)核病患者。無(wú)藥物過(guò)敏史。隨著信息化和全球化的發(fā)展,國(guó)家及地區(qū)之間的貿(mào)易也已成為拉動(dòng)一國(guó)經(jīng)濟(jì)的三駕馬車之一,甚至是三駕馬車之首,奧巴馬政府成立之日起自從人類進(jìn)入商品經(jīng)濟(jì)社會(huì)以來(lái),貿(mào)易即已成為人們?nèi)粘;顒?dòng)的主要部分,并成為一國(guó)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的主動(dòng)力。國(guó)際分工的深化、大
5、量國(guó)際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)規(guī)則的建立 體查:℃,呼吸20次/分,脈搏92次/分,神清,精神面色好,發(fā)育營(yíng)養(yǎng)中等。咽紅,雙扁桃體I度,充血,未見(jiàn)膿性分泌物,無(wú)三凹征,雙肺呼吸音增粗,聞及少許干性羅音,未聞及濕羅音。心音有力,未聞及雜音。腹平軟,肝脾未捫及?! ≡\斷:急性支氣管炎處理: 青霉素注射液80萬(wàn)u×6支 用法:80萬(wàn)肌注每日二次(皮試) 復(fù)方阿斯匹林片×6 用法:發(fā)熱高于39℃時(shí)口服?! ♂t(yī)生簽名:*** 篇二:最新版《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 1 2 3 4 5 篇三:XX年病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范相關(guān)規(guī)定 XX年病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的相關(guān)規(guī)定 一、自XX年11
6、月1日起,發(fā)現(xiàn)一份丙級(jí)病歷主要責(zé)任人(按XX年新版安徽省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范修訂版之規(guī)定)罰款200元/每份,加扣主要責(zé)任人的所在科室人均績(jī)效工資,限令責(zé)任人24小時(shí)內(nèi)完成病歷。隨著信息化和全球化的發(fā)展,國(guó)家及地區(qū)之間的貿(mào)易也已成為拉動(dòng)一國(guó)經(jīng)濟(jì)的三駕馬車之一,甚至是三駕馬車之首,奧巴馬政府成立之日起自從人類進(jìn)入商品經(jīng)濟(jì)社會(huì)以來(lái),貿(mào)易即已成為人們?nèi)粘;顒?dòng)的主要部分,并成為一國(guó)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的主動(dòng)力。國(guó)際分工的深化、大量國(guó)際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)規(guī)則的建立 二、同一責(zé)任人再次發(fā)現(xiàn)丙級(jí)病歷按500元/每份處罰,限令24小時(shí)內(nèi)整改完成病歷,同時(shí)停主要責(zé)任人處方權(quán)15天-1個(gè)月,令其待崗培訓(xùn),并全院通報(bào);待崗期間工
7、資按照《縣醫(yī)院獎(jiǎng)懲制度細(xì)則》規(guī)定發(fā)基本生活費(fèi);該醫(yī)生停止處方權(quán)期間,所在床位病人由科主任安排。同時(shí)扣除科室病歷質(zhì)量績(jī)效分值,且科室不得參加本年度先進(jìn)集體評(píng)選;本年度主要責(zé)任人停止晉升。 三、對(duì)于全科乙級(jí)病歷>10%時(shí),扣除科室績(jī)效3分?! ∷?、歸檔病歷在病人出院后7天內(nèi)歸檔,月末最后三天出院應(yīng)在3天內(nèi)歸檔,未及時(shí)歸檔者,由信息科按30元/天/份進(jìn)行處罰,報(bào)財(cái)務(wù)科扣除,同時(shí)扣科室績(jī)效1分,限令其24小時(shí)內(nèi)完成整改歸檔;超過(guò)整改時(shí)間3天尚未歸檔者,按50元/天/份罰款,同時(shí)取消其處