大病例書寫規(guī)范

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1、自從人類進(jìn)入商品經(jīng)濟社會以來，貿(mào)易即已成為人們?nèi)粘；顒拥闹饕糠?，并成為一國?jīng)濟增長的主動力。國際分工的深化、大量國際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)規(guī)則的建立大病例書寫規(guī)范　　篇一：門診病歷書寫規(guī)范　　門診病歷書寫規(guī)范手術(shù)XX-11-1919:36閱讀1132評論0　　字號：大中小　　當(dāng)大夫的好好看看吧，早晚得用上:　　(1）門診病歷封面內(nèi)容要逐項認(rèn)真填寫。病人的姓名、性別、年齡、工作單位或住址、門診號、公（自）費由掛號室填寫。X片號、心電圖及其他特殊檢查號、藥物過敏情況、住院號等項由醫(yī)師填寫?！　。?）初診病人病歷中應(yīng)含“五有一簽名　　”（主訴、病史、體檢、初步診斷、處理意見和醫(yī)師簽名）。其中：①病

2、史應(yīng)包括現(xiàn)病史、既征史、以及與疾病有關(guān)的個人史，婚姻、月經(jīng)、生育史，家族史等　　。②體檢應(yīng)記錄主要陽性體和有鑒別診斷意義的陰性體征。③初步確定的或可能性最大的疾病診斷名稱分行列出，盡量避免用“待查”、“待診“等字樣。④處理意見應(yīng)分行列舉所用藥物及特種治療方法，進(jìn)一步檢查的項目，生活注意事項，休息方法及期限；必要時記錄預(yù)約門診日期及隨訪要求等隨著信息化和全球化的發(fā)展，國家及地區(qū)之間的貿(mào)易也已成為拉動一國經(jīng)濟的三駕馬車之一，甚至是三駕馬車之首，奧巴馬政府成立之日起自從人類進(jìn)入商品經(jīng)濟社會以來，貿(mào)易即已成為人們?nèi)粘；顒拥闹饕糠?，并成為一國?jīng)濟增長的主動力。國際分工的深化、大量國際統(tǒng)一

3、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)則的建立　　（3）復(fù)診病人應(yīng)重點記述前次就診后各項診療結(jié)果和病情演變情況；體檢時可有所側(cè)重，對上次的陽性發(fā)現(xiàn)應(yīng)重復(fù)檢查，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征；補充必要的輔助檢查及特殊檢查。三次不能確診的患者，接診醫(yī)師應(yīng)請上級醫(yī)師診視。與上次不同的疾病，一律按初診病人書寫門診病歷?！　。?）每次就診均應(yīng)填寫就診日期，急診病員應(yīng)加填具體時間?！　。?）請求其他科會診時，應(yīng)將請求會診目的、要求及本科初步意見在病歷上填清楚，并由本院高年資醫(yī)師簽名　?。?）被邀請的會診醫(yī)師（本院高年資醫(yī)師）應(yīng)在請示會診病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見。　?。?）門診病人需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師填寫住院證?！　。?/p>

4、8）門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診的病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫病歷摘要?！　。?）法定傳染病應(yīng)注明疫情報告情　　再加上一個例子：　　XX年10月10日8Am，兒科，男，4歲　　咳嗽4天　　患兒因受涼于本月6日出現(xiàn)單聲咳嗽，以夜間為重，同時伴有低熱，無氣促、發(fā)紺、嗆咳。曾服“止咳糖漿”效果不佳。起病來二便如常，食欲未減，精神好?！　』純杭韧w健，家族中無結(jié)核病患者。無藥物過敏史。隨著信息化和全球化的發(fā)展，國家及地區(qū)之間的貿(mào)易也已成為拉動一國經(jīng)濟的三駕馬車之一，甚至是三駕馬車之首，奧巴馬政府成立之日起自從人類進(jìn)入商品經(jīng)濟社會以來，貿(mào)易即已成為人們?nèi)粘；顒拥闹饕糠郑⒊蔀橐粐?jīng)濟增長的主動力。國際分工的深化、大

5、量國際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)規(guī)則的建立　　體查：℃，呼吸20次／分，脈搏92次／分，神清，精神面色好，發(fā)育營養(yǎng)中等。咽紅，雙扁桃體I度，充血，未見膿性分泌物，無三凹征，雙肺呼吸音增粗，聞及少許干性羅音，未聞及濕羅音。心音有力，未聞及雜音。腹平軟，肝脾未捫及?！　≡\斷：急性支氣管炎處理：　　青霉素注射液80萬u×6支　　用法：80萬肌注每日二次(皮試)　　復(fù)方阿斯匹林片×6　　用法：發(fā)熱高于39℃時口服?！　♂t(yī)生簽名：***　　篇二：最新版《病歷書寫基本規(guī)范》　　病歷書寫基本規(guī)范　　1　　2　　3　　4　　5　　篇三：XX年病歷書寫規(guī)范相關(guān)規(guī)定　　XX年病歷書寫規(guī)范的相關(guān)規(guī)定　　一、自XX年11

6、月1日起，發(fā)現(xiàn)一份丙級病歷主要責(zé)任人（按XX年新版安徽省病歷書寫規(guī)范修訂版之規(guī)定）罰款200元/每份，加扣主要責(zé)任人的所在科室人均績效工資，限令責(zé)任人24小時內(nèi)完成病歷。隨著信息化和全球化的發(fā)展，國家及地區(qū)之間的貿(mào)易也已成為拉動一國經(jīng)濟的三駕馬車之一，甚至是三駕馬車之首，奧巴馬政府成立之日起自從人類進(jìn)入商品經(jīng)濟社會以來，貿(mào)易即已成為人們?nèi)粘；顒拥闹饕糠?，并成為一國?jīng)濟增長的主動力。國際分工的深化、大量國際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)規(guī)則的建立　　二、同一責(zé)任人再次發(fā)現(xiàn)丙級病歷按500元/每份處罰，限令24小時內(nèi)整改完成病歷，同時停主要責(zé)任人處方權(quán)15天-1個月，令其待崗培訓(xùn)，并全院通報；待崗期間工

7、資按照《縣醫(yī)院獎懲制度細(xì)則》規(guī)定發(fā)基本生活費；該醫(yī)生停止處方權(quán)期間，所在床位病人由科主任安排。同時扣除科室病歷質(zhì)量績效分值，且科室不得參加本年度先進(jìn)集體評選；本年度主要責(zé)任人停止晉升。　　三、對于全科乙級病歷>10%時，扣除科室績效3分?！　∷摹w檔病歷在病人出院后7天內(nèi)歸檔，月末最后三天出院應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，未及時歸檔者，由信息科按30元/天/份進(jìn)行處罰，報財務(wù)科扣除，同時扣科室績效1分，限令其24小時內(nèi)完成整改歸檔；超過整改時間3天尚未歸檔者，按50元/天/份罰款，同時取消其處