病例書(shū)寫(xiě)規(guī)范考試

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1、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》崗前培訓(xùn)考試試卷（一）姓名成績(jī)一、選擇題1．上級(jí)醫(yī)務(wù)人員檢查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，包括住院病歷、入院記錄、護(hù)理記錄均應(yīng)在（）內(nèi)完成，包括節(jié)假日、雙休日。A．24小時(shí)B．48小時(shí)C．72小時(shí)2．病歷首頁(yè)中，無(wú)過(guò)敏藥物史的正確表達(dá)方式為（）。A．“―”B．陰性C．無(wú)3．需長(zhǎng)期或終身隨訪的病例，如肝癌、糖尿病、器官移植等，用（）表達(dá)。A．長(zhǎng)期定期隨訪B．終身隨訪C．≥5年4．首次病程錄涉及診斷正確及診療計(jì)劃的抉擇，因此必須由（）審簽。A．高年資住院醫(yī)師B．高年資主治醫(yī)師C．主治醫(yī)師5．多科或多人的會(huì)診記錄、疑難病例討論記錄、術(shù)前討論記錄可用（

2、）記錄。A．綜合方式B．選擇性C．按發(fā)言人分列6．患者離院請(qǐng)假，采用（）方式解決，書(shū)面材料歸入病歷中歸檔。A．經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)由患者簽名B．《醫(yī)患協(xié)議書(shū)》C．患者書(shū)寫(xiě)請(qǐng)假條交護(hù)士長(zhǎng)、科主任批準(zhǔn)7．首次病程錄應(yīng)在患者入院后及時(shí)書(shū)寫(xiě)，具體時(shí)間為入院（）內(nèi)完成，并注明時(shí)間。A．6小時(shí)B．8小時(shí)C．12小時(shí)8．主治醫(yī)師首次查房記錄至少應(yīng)在患者入院（）內(nèi)完成。A．24小時(shí)B．48小時(shí)C．72小時(shí)9．經(jīng)治醫(yī)師變更時(shí)，交接班醫(yī)師分別對(duì)患者進(jìn)行簡(jiǎn)短的總結(jié)記錄，交班記錄應(yīng)在交班前完成，接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師在接收病人（）內(nèi)完成。A．8小時(shí)B．12小時(shí)C．24小時(shí)10．死亡記錄應(yīng)由經(jīng)治

3、醫(yī)師在患者死亡后（）。A．24小時(shí)內(nèi)完成B．12小時(shí)內(nèi)完成C．及時(shí)完成，最遲不超過(guò)24小時(shí)二、填空題1．進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由_________的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作的實(shí)際情況______可否書(shū)寫(xiě)病歷。2．各項(xiàng)記錄的時(shí)間應(yīng)注明____、_____、______，急診搶救和首次病程等記錄的時(shí)間應(yīng)注明至____、_______，采用__________制和________記錄方式。3．門(mén)診___次不能確診的患者，接診醫(yī)師應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)書(shū)寫(xiě)_______、_________，并簽字確認(rèn)。4．主訴是患者就診最主要的原因，包括_______、______

4、__、________。主訴應(yīng)能導(dǎo)致第一診斷，總字?jǐn)?shù)不超過(guò)_____個(gè)。5．處方書(shū)寫(xiě)格式以“每藥兩行全量書(shū)寫(xiě)法”為準(zhǔn)，即第一行為藥品_______、_______、規(guī)格（含量、濃度）、________、________；第二行為用法，包括劑量、_________、_______、________等。三、判斷題1．手術(shù)記錄由手術(shù)者書(shū)寫(xiě)，特殊情況由一助書(shū)寫(xiě)，屬于新、大疑難、特殊的手術(shù)必須由主刀醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。（）2．死亡討論記錄在患者死亡二周內(nèi)進(jìn)行，特殊情況及時(shí)進(jìn)行。（）3．入院診斷是指由接診住院醫(yī)師所作的診斷。（）4．上級(jí)醫(yī)師修改病歷可以簽名或蓋章以示負(fù)責(zé)。（）5．首次

5、病程錄，不管是急診還是門(mén)診都必須注明書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間。（）《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》“三基三嚴(yán)“考試試卷（二）姓名成績(jī)一、選擇題1．上級(jí)醫(yī)務(wù)人員檢查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，包括住院病歷、入院記錄、護(hù)理記錄均應(yīng)在（）內(nèi)完成，包括節(jié)假日、雙休日。A．24小時(shí)B．48小時(shí)C．72小時(shí)2．搶救危重患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷，允許在搶救結(jié)束后（）內(nèi)及時(shí)補(bǔ)記有關(guān)病歷。A．24小時(shí)B．12小時(shí)C．6小時(shí)3．病歷首頁(yè)中，無(wú)過(guò)敏藥物史的正確表達(dá)方式為（）。A．“―”B．陰性C．無(wú)4．衛(wèi)生部《查房制度》規(guī)定：科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房應(yīng)為（）。A．2-3次/周B．3-4次/周C．1-

6、2次/周5．多科或多人的會(huì)診記錄、疑難病例討論記錄、術(shù)前討論記錄可用（）記錄。A．綜合方式B．選擇性C．按發(fā)言人分列6．實(shí)行病人選擇醫(yī)療小組的科室，病例討論根據(jù)衛(wèi)生部規(guī)定應(yīng)由（）組織人員參加討論。A．主治醫(yī)師B．副主任以上醫(yī)師C．臨床科主任7．死亡記錄應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡后（）。A．24小時(shí)內(nèi)完成B．12小時(shí)內(nèi)完成C．及時(shí)完成，最遲不超過(guò)24小時(shí)8．病毒肝炎肝硬化肝功能失代償期的患者，住院期間并發(fā)“食道、胃靜脈破裂”致上消化道大出血，死亡原因應(yīng)選擇（）。A．上消化道大出血B．食道靜脈曲張破裂C．病毒性肝炎肝硬化失代償期9．質(zhì)控醫(yī)師是指各科指定的對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)

7、行檢查的（）。A．主治醫(yī)師B．副主任醫(yī)師C．主治醫(yī)師或以上人員10．住院病歷、入院記錄應(yīng)在次日查房前完成，最遲應(yīng)在患者入院后（）完成。A．24小時(shí)內(nèi)B．12小時(shí)內(nèi)C．6小時(shí)內(nèi)二、填空題1．實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員_____、____并______才具有法律效力。2．各項(xiàng)記錄書(shū)寫(xiě)結(jié)束時(shí)，應(yīng)在______簽名，字跡應(yīng)清楚易認(rèn)。上級(jí)醫(yī)師用_____筆簽全名于署名醫(yī)師的____側(cè)，并以____相隔。3．書(shū)寫(xiě)嬰幼兒病歷時(shí)，年齡記載患兒____年齡，一個(gè)月內(nèi)寫(xiě)_____，半歲以內(nèi)寫(xiě)________，半歲以上寫(xiě)______，一歲以上寫(xiě)

8、___________。