病例書(shū)寫(xiě)規(guī)范考試.doc

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1、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》崗前培訓(xùn)考試試卷(一)姓名成績(jī)一、選擇題1.上級(jí)醫(yī)務(wù)人員檢查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷,包括住院病歷、入院記錄、護(hù)理記錄均應(yīng)在()內(nèi)完成,包括節(jié)假日、雙休日。A.24小時(shí)B.48小時(shí)C.72小時(shí)2.病歷首頁(yè)中,無(wú)過(guò)敏藥物史的正確表達(dá)方式為()。A.“―”B.陰性C.無(wú)3.需長(zhǎng)期或終身隨訪的病例,如肝癌、糖尿病、器官移植等,用()表達(dá)。A.長(zhǎng)期定期隨訪B.終身隨訪C.≥5年4.首次病程錄涉及診斷正確及診療計(jì)劃的抉擇,因此必須由()審簽。A.高年資住院醫(yī)師B.高年資主治醫(yī)師C.主治醫(yī)師5.多科或多人的會(huì)診記錄、疑難病例討論記錄、術(shù)前

2、討論記錄可用()記錄。A.綜合方式B.選擇性C.按發(fā)言人分列6.患者離院請(qǐng)假,采用()方式解決,書(shū)面材料歸入病歷中歸檔。A.經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)由患者簽名B.《醫(yī)患協(xié)議書(shū)》C.患者書(shū)寫(xiě)請(qǐng)假條交護(hù)士長(zhǎng)、科主任批準(zhǔn)7.首次病程錄應(yīng)在患者入院后及時(shí)書(shū)寫(xiě),具體時(shí)間為入院()內(nèi)完成,并注明時(shí)間。A.6小時(shí)B.8小時(shí)C.12小時(shí)8.主治醫(yī)師首次查房記錄至少應(yīng)在患者入院()內(nèi)完成。A.24小時(shí)B.48小時(shí)C.72小時(shí)9.經(jīng)治醫(yī)師變更時(shí),交接班醫(yī)師分別對(duì)患者進(jìn)行簡(jiǎn)短的總結(jié)記錄,交班記錄應(yīng)在交班前完成,接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師在接收病人()內(nèi)完成。A.8小時(shí)B.12小時(shí)C.2

3、4小時(shí)10.死亡記錄應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡后()。A.24小時(shí)內(nèi)完成B.12小時(shí)內(nèi)完成C.及時(shí)完成,最遲不超過(guò)24小時(shí)二、填空題1.進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由_________的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作的實(shí)際情況______可否書(shū)寫(xiě)病歷。2.各項(xiàng)記錄的時(shí)間應(yīng)注明____、_____、______,急診搶救和首次病程等記錄的時(shí)間應(yīng)注明至____、_______,采用__________制和________記錄方式。3.門(mén)診___次不能確診的患者,接診醫(yī)師應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診,上級(jí)醫(yī)師應(yīng)書(shū)寫(xiě)_______、_________,并簽字確認(rèn)。4.主訴是患者就診最主

4、要的原因,包括_______、________、________。主訴應(yīng)能導(dǎo)致第一診斷,總字?jǐn)?shù)不超過(guò)_____個(gè)。5.處方書(shū)寫(xiě)格式以“每藥兩行全量書(shū)寫(xiě)法”為準(zhǔn),即第一行為藥品_______、_______、規(guī)格(含量、濃度)、________、________;第二行為用法,包括劑量、_________、_______、________等。三、判斷題1.手術(shù)記錄由手術(shù)者書(shū)寫(xiě),特殊情況由一助書(shū)寫(xiě),屬于新、大疑難、特殊的手術(shù)必須由主刀醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。()2.死亡討論記錄在患者死亡二周內(nèi)進(jìn)行,特殊情況及時(shí)進(jìn)行。()3.入院診斷是指由接診住院醫(yī)師所作的診斷。()

5、4.上級(jí)醫(yī)師修改病歷可以簽名或蓋章以示負(fù)責(zé)。()5.首次病程錄,不管是急診還是門(mén)診都必須注明書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間。()《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》“三基三嚴(yán)“考試試卷(二)姓名成績(jī)一、選擇題1.上級(jí)醫(yī)務(wù)人員檢查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷,包括住院病歷、入院記錄、護(hù)理記錄均應(yīng)在()內(nèi)完成,包括節(jié)假日、雙休日。A.24小時(shí)B.48小時(shí)C.72小時(shí)2.搶救危重患者,未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷,允許在搶救結(jié)束后()內(nèi)及時(shí)補(bǔ)記有關(guān)病歷。A.24小時(shí)B.12小時(shí)C.6小時(shí)3.病歷首頁(yè)中,無(wú)過(guò)敏藥物史的正確表達(dá)方式為()。A.“―”B.陰性C.無(wú)4.衛(wèi)生部《查房制度》規(guī)定:科主任、主任

6、醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房應(yīng)為()。A.2-3次/周B.3-4次/周C.1-2次/周5.多科或多人的會(huì)診記錄、疑難病例討論記錄、術(shù)前討論記錄可用()記錄。A.綜合方式B.選擇性C.按發(fā)言人分列6.實(shí)行病人選擇醫(yī)療小組的科室,病例討論根據(jù)衛(wèi)生部規(guī)定應(yīng)由()組織人員參加討論。A.主治醫(yī)師B.副主任以上醫(yī)師C.臨床科主任7.死亡記錄應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡后()。A.24小時(shí)內(nèi)完成B.12小時(shí)內(nèi)完成C.及時(shí)完成,最遲不超過(guò)24小時(shí)8.病毒肝炎肝硬化肝功能失代償期的患者,住院期間并發(fā)“食道、胃靜脈破裂”致上消化道大出血,死亡原因應(yīng)選擇()。A.上消化道大出血B.食

7、道靜脈曲張破裂C.病毒性肝炎肝硬化失代償期9.質(zhì)控醫(yī)師是指各科指定的對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的()。A.主治醫(yī)師B.副主任醫(yī)師C.主治醫(yī)師或以上人員10.住院病歷、入院記錄應(yīng)在次日查房前完成,最遲應(yīng)在患者入院后()完成。A.24小時(shí)內(nèi)B.12小時(shí)內(nèi)C.6小時(shí)內(nèi)二、填空題1.實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷,應(yīng)當(dāng)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員_____、____并______才具有法律效力。2.各項(xiàng)記錄書(shū)寫(xiě)結(jié)束時(shí),應(yīng)在______簽名,字跡應(yīng)清楚易認(rèn)。上級(jí)醫(yī)師用_____筆簽全名于署名醫(yī)師的____側(cè),并以____相隔。3.書(shū)寫(xiě)嬰幼兒病歷時(shí),年齡記載患兒

8、____年齡,一個(gè)月內(nèi)寫(xiě)_____,半歲以?xún)?nèi)寫(xiě)________,半歲以上寫(xiě)______,一歲以上寫(xiě)___________。

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