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1、肌腱的縫合和固定技術411醫(yī)院骨科講座鵝頸畸形(swan-neckdeformity)鈕孔畸形(boutonnieredeformity)根據外傷史，受傷部位，各指關節(jié)屈曲障礙情況，能夠判斷各指是深腱還是淺腱(拇指是長腱或短腱)斷裂及斷裂屬于哪個區(qū)。屈指肌腱分區(qū)Verdan分類Ⅰ區(qū)：手指中節(jié)指淺屈肌止點到末節(jié)指深屈肌的止點間，拇指為近節(jié)中部到拇長屈肌腱止點。Ⅱ區(qū)：中節(jié)指骨中部至掌骨頸部，常被稱為“無人區(qū)”(noman’sland)，拇指為近節(jié)指骨頸到掌骨頸，即腱鞘區(qū)。Ⅲ區(qū)：“手掌區(qū)”，即從掌骨頸部到腕橫韌帶的遠側緣。Ⅳ區(qū)：腕管區(qū)。Ⅴ區(qū)：前臂區(qū)。肌腱縫合要求肌腱縫
2、合方法應簡便、實用，有較好的抗張能力，并對肌腱斷端血循環(huán)影響小。遵守無創(chuàng)傷操作技術，縫合部位要光滑，避免長時間的暴露。選用抗拉伸性能好，組織反應少的無創(chuàng)傷肌腱縫合線。肌腱縫合應采用圓針，可減少對肌腱的損傷。肌腱縫合方法一、肌腱端—端縫合法適用于新鮮肌腱斷裂縫合，或直徑相等的肌腱縫合。Bunnell縫合法：用雙直針滌綸單絲線(3-0)縫合此法操作復雜，縫合有影響肌腱血循環(huán)作用，現已基本不用。“8”字縫合法此方法操作簡便，肌腱縫合處抗張力較弱。抽出式鋼絲法選用36#～38#鋼絲或5-0無創(chuàng)傷鋼絲肌腱縫合線。肌腱近斷端用“8”字縫合，經肌腱遠端穿出皮膚并用紐扣固定在皮
3、膚表面，以減少肌腱斷端結合部張力。4周后.用剪刀將紐扣下的鋼絲剪斷，從近端將鋼絲抽出。Kessler縫合法用雙直針，滌綸絲線(5-0)縫合。此方法抗張力較強，可用于腱鞘內肌腱縫接，配合支具有控制的早期被動活動。改良Kessler方法在原方法的基礎上，肌腱縫合處加縫一圈間斷縫合，以加強局部抗張能力，并使縫合處光滑平整。Kleinert縫合法：用3-0無創(chuàng)直針單絲線縫合，縫合方法簡便，抗張力較強，對肌腱斷端血循環(huán)干擾少。為了使斷端縫接處平滑，抗張性更好，在周邊間斷縫合。Becker縫合法：將肌腱斷端剪成斜面，用5-0無創(chuàng)傷單絲線，間斷縫合。此法抗張力較強，因縫合線較
4、多，肌腱端需重疊，肌腱長度受到影響，適用于肌腱異位縫合。埋入式縫合法：用單針圈形無創(chuàng)縫合線縱貫縫合腱兩端，進針和出針處的線圈均用“8”字縫合固定，大部分縫合線嵌入肌腱內。津下(Tsuge)縫合法：單針圈形無創(chuàng)縫合線距腱斷端約1.0cm處橫行穿一針，出針后再套入線圈內，拉緊索住少許腱外膜及腱束。再將針縱向穿入肌腱并從腱斷端偏掌側處引出針線。再穿入對側斷端，偏掌側進針，距斷端1.0cm出針，牽拉引線使肌腱斷端對合，剪斷其中一根線，在出針處橫穿一針，與剪斷線端打結。Cruciate交叉縫合和湯錦波3套圈法改良Kessler法是臨床中最常用的肌腱縫合方法,操作簡單,對肌
5、腱血運破壞小;單線Kessler法(2束)縫線股數過少,可能強度不足,雙Kessler加周邊縫合能提高其強度。Cruciate交叉縫合法較容易發(fā)生縫線切割肌腱,故臨床中挫傷嚴重的肌腱不宜用此法進行修復。湯錦波3套圈法強度最高，3個線結外露,其6束縫合的3棱柱結構在較細或變扁平的肌腱中難以實施。改良Kessler法將線結埋于腱斷端間,對肌腱的愈合干擾較大。如用雙環(huán)加強縫合法修復肌腱,則將線結埋于腱內,而不是斷端間,對肌腱愈合的干擾較輕。鞘內肌腱的縱行血管多分布于肌腱背側,套圈縫合法在肌腱掌側1/3軸向縫合,再配合吻合口周緣的精細縫合,可以把對肌腱的血運影響降到最低
6、,同時軸向縫合部分在斷端兩側各形成1個套環(huán),可有效的鎖扣住一束肌腱纖維,使抗拉力增強,而吻合口周緣的縫合一方面加強了抗拉力,一方面又使斷端對合緊密、光滑,有利于進行早期功能鍛煉和減輕粘連。二、肌腱端-側縫合法：編織方法縫合一條動力肌腱移位到多條肌腱時應用。粗細直徑不等的肌腱直徑相等的肌腱魚嘴式縫合法：用于直徑不等的肌腱移植肌腱止于骨上的縫合肌腱縫合方法這么多種，各有不同的優(yōu)缺點，不管采用哪種方法，應力求操作簡便，抗張力強，縫合對肌腱斷端血循環(huán)干擾少，縫合處平整光滑，根據具體情況選擇應用。新鮮肌腱損傷，盡管尚有不同的做法，基本上已統一于急癥時做正規(guī)手術。肌腱愈合的
7、經典錯誤肌腱內看不到有出血的血管，割斷后能不能像其他組織樣自行愈合，一直存在爭論。外源性愈合論主宰一段很長的時期，它認為肌腱缺乏自身愈合能力，須由周圍血運豐富的組織長入肉芽，使其修復。尤其在有鞘管區(qū)域，鞘管影響肉芽長入，必須切除部分，才能使肌腱愈合。瘢痕形成使肌腱粘連，影響肌腱滑動功能是肌腱修復后不可避免的后果。因此，在鞘管部分，尤其是Ⅱ區(qū)，初期處理僅限于修復周圍皮膚軟組織，晚期肌腱移植以重建屈指功能。若要作初期修復，切除近端指淺屈肌腱而縫合指深屈肌腱以減輕粘連，保存活動功能。Ⅰ區(qū)：指深或拇長屈肌腱在短腱紐以近斷裂，可以用Kessler法直接縫合，如果回縮很遠，
8、則可用抽出鋼絲法將近斷端
