關(guān)于保險公司與醫(yī)療機構(gòu)合作模式探討.doc

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1、關(guān)于保險公司與醫(yī)療機構(gòu)合作模式探討我國發(fā)展健康保險潛力巨大。我國有13億人口，目前享受社會醫(yī)療保險的只有1.2億人口，其余的人享受不到這種待遇。即使享受到社會醫(yī)療保險，有些醫(yī)療費用還是由白己承擔(dān)。隨看人們收入增加，生活條件改善，人們對健康保險需求愿望越來越強烈。但是，保險公司在開拓健康保險方面因難重重。既有保險人無法估測疾病風(fēng)險損失程度，又有在現(xiàn)存醫(yī)療體制下，醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的行為給保險公司帶來不確定的風(fēng)險更難以估計。因此，解決這一問題的根本出路在于醫(yī)保合作。一、發(fā)展健康保險必須走醫(yī)保合作Z路我們知道，保險公司推出備種險種，是根據(jù)大數(shù)法則經(jīng)營同質(zhì)確定的風(fēng)險。

2、通過保險公司運作，把少數(shù)被保險人遭遇風(fēng)險而產(chǎn)生的損失由大多數(shù)被保險人共同承擔(dān)損失?？梢?，保險公司在險種供給過稈屮，實際起到承擔(dān)風(fēng)險、控制風(fēng)險和分?jǐn)傦L(fēng)險的作用。支出最少的經(jīng)營成木，獲取最大的經(jīng)濟效益。但是，在健康保險的供給中，保險公司除了承擔(dān)保險標(biāo)的風(fēng)險外還要承擔(dān)不可控制的衍生風(fēng)險。比如，在健康保險屮，參與人不僅包括保險人與被保險人,還涉及到醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)。醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)行為對改變疾病風(fēng)險的損失概率或損失幅度影響很大。在市場經(jīng)濟大潮下，醫(yī)療機構(gòu)為了提高經(jīng)濟效益誘導(dǎo)患者進(jìn)行各方面檢查，以便最人限度地提高醫(yī)療儀器設(shè)備的利用率。有的醫(yī)院為了招攬患者，為冒名就醫(yī)者網(wǎng)開

3、一血；有的醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)虛開高價或牟取回扣等。所有這些致使醫(yī)療費用支出大大超過實際需要，而這些費川最終又全部轉(zhuǎn)移到rh保險公司負(fù)扌!!?？梢姳ｋU公司發(fā)展健康保險必須走醫(yī)保合作Z路,共同控制醫(yī)療服務(wù)屮的衍生風(fēng)險，否則是沒有出路的。那么保險公司堅持與醫(yī)療機構(gòu)合作是否具備了一定的基礎(chǔ)和條件：1、保險公司與醫(yī)療機構(gòu)合作具備優(yōu)勢互補。在市場經(jīng)濟條件下，備級醫(yī)療機構(gòu)Z間競爭激烈，大家都希望有更多的患者前來就診。而保險公司對投保健康保險的客戶采取定點就醫(yī)的措施，將這些保戶鎖定在合作醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)，這樣為合作醫(yī)療機構(gòu)提供了穩(wěn)定的客源。而合作醫(yī)療機構(gòu)為保險公司的保戶提供合理的醫(yī)

4、療服務(wù)，這正是保險公司與醫(yī)療機構(gòu)合作的目的。因此醫(yī)保合作既可以發(fā)揮各白的優(yōu)勢，又可以彌補對方的不足。2、利益共享，風(fēng)險共擔(dān)。醫(yī)保合作的目的是控制醫(yī)療費用，降低保險公司給付成木，提高經(jīng)濟效益，利益共享。為了達(dá)到這一目的，醫(yī)療機構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)屮為病人提供必要的和恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)，同時提高診斷率與治愈率，杜絕冒名就醫(yī)，人情處方，其至為病人提供虛假病情證明等。保險機構(gòu)通過特定的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，利用主管醫(yī)師把關(guān)制度控制對醫(yī)療服務(wù)提供考的償付費用，經(jīng)常對服務(wù)提供者進(jìn)行考核與評價，以及采取病例管理、風(fēng)險共擔(dān)、獎勵等多種控制手段，以達(dá)到保險公司與醫(yī)療機構(gòu)共擔(dān)風(fēng)險，同享利益Z目

5、的。3、追求利潤最大化是醫(yī)保合作的動力。在市場經(jīng)濟條件下，公司經(jīng)營目標(biāo)以利潤為屮心，醫(yī)療機構(gòu)與保險公司合作最大的動力源于追求利潤最大化。保險公司在醫(yī)療機構(gòu)的配合下有效地控制整個醫(yī)療成本，為保險公司收益最大化成為現(xiàn)實。而醫(yī)療機構(gòu)在保險公司的支持下贏得了一批又一批潛在的客戶，這為醫(yī)院業(yè)績的提升增加了動力。因此，醫(yī)保合作是一種雙贏行為。二、醫(yī)保合作模式根據(jù)我國目前狀況，保險公司與醫(yī)療機構(gòu)合作模式可以采用以下三種：1、協(xié)議合作。這種合作模式由保監(jiān)會代表一家或多家保險公司同醫(yī)療機構(gòu)簽署合作協(xié)議。協(xié)議內(nèi)容主要包括以下幾項：①杜絕冒名就診患者；②控制患者醫(yī)療服務(wù)費用；

6、③提高診斷率與治愈率。通過合作達(dá)到利益共享、風(fēng)險共擔(dān)；④共同監(jiān)管、相互配合。2、以收購或參與股權(quán)形式介入醫(yī)院管理。由一家或多家保險公司聯(lián)合收購或參與股權(quán)形式,介入健康保險定點醫(yī)院，共同參與管理。被收購的醫(yī)療機構(gòu)等級以區(qū)級醫(yī)院為宜，這類醫(yī)院規(guī)模適屮，醫(yī)療儀器設(shè)備齊全，醫(yī)務(wù)人員配套，醫(yī)技力量能夠治療常規(guī)疾病。收購這類醫(yī)院比新建一所醫(yī)院既省事又便于管理。保險公司應(yīng)該努力爭取這種模式，這種模式有利于保險公司掌握管理主動權(quán)，對醫(yī)療服務(wù)屮的風(fēng)險易于控制，便于杜絕被保險人的逆選擇和道徳風(fēng)險。同時，為投保健康保險的客戶，享受必要的醫(yī)療服務(wù)提供方便，被保險人就診憑卡計賬,

7、這樣既方便客戶又使醫(yī)療服務(wù)過程屮的風(fēng)險得以控制。3、籌建保健診所。有條件的保險公司可以在社區(qū)內(nèi)建立簡易的保健診所。這樣使投保健爆保險的客戶，隨時得到醫(yī)療咨詢、保健服務(wù)。有病治病，無病防病。使傷風(fēng)感冒在社區(qū)診所就予解決，達(dá)到早預(yù)防、早治療。同時，杜絕小病不治或小病大治的現(xiàn)象，避免不必要的風(fēng)險。社區(qū)建立保健診所它所產(chǎn)生的經(jīng)濟效益和社會效應(yīng)是非常好的,現(xiàn)在屮青年人T作很忙,無暇顧及治病，老年人出入不便，社區(qū)有了保健診所，為他們提供就近醫(yī)療，這樣會吸引更多的居民參加健康保險，這對分散健康保險的風(fēng)險也是有利的。上述三種模式各有特色，根據(jù)我國醫(yī)療體制狀況和保險公司的

8、經(jīng)營情況，三種模式綜合運用比較妥當(dāng)，主要鑒于以下幾點考慮：%1上述三種模式，實際