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1、姓名：職業(yè)：工人年齡：62歲住址：性別：男入院日期：2018-03-15-15:00民族：漢族記錄日期：2015-03-15-15:30婚姻：已婚病史陳述者：家屬發(fā)病節(jié)氣：驚蟄主訴：言語不清、右側(cè)肢體無力，1月?，F(xiàn)病史：患者于1月前出現(xiàn)言語不清、右側(cè)肢體麻木無力。曾于2018-02-16就診107醫(yī)院，行顱腦CT示：“雙側(cè)腔隙性腦梗死，腦白質(zhì)脫髓鞘改變，腦萎縮”，收住入院，予“降纖抗栓、清除自由基、活血化瘀”治療（具體不詳），住院時于2018-02-19出現(xiàn)發(fā)熱，伴咳嗽、咳痰，行胸部CT示：“雙肺紋
2、理增粗，右肺下葉及左肺上葉、下葉可見多處斑片狀密度增高影，邊緣模糊，左肺顯著“。2018-02-23顱腦CT示：腦干、左側(cè)顳頂枕葉、右側(cè)丘腦、雙側(cè)基底節(jié)及放射冠區(qū)見斑片狀及大片狀低密度影。2018-03-10顱腦CT：”腦干、右側(cè)丘腦、雙側(cè)基底節(jié)及放射冠區(qū)見斑片狀低密度影，部分與腦脊液密度相似；左側(cè)顳頂枕葉示大片狀低密度影，內(nèi)可見斑片狀密度增高影，邊緣模糊?！艾F(xiàn)患者言語不清、右側(cè)肢體無力，為求進一步康復治療來我院就診，以”出血性腦梗死“收住入院。患者現(xiàn)神志清，精神不振、睡眠可，鼻飼飲食、小便正常，大
3、便秘結(jié)，舌質(zhì)深紅，苔黃膩，脈弦滑。既往史：”高血壓病“5-6年，血壓最高達200/？mmHg，未進行藥物治療，平素血壓未監(jiān)測。2017-11-06行腰椎后路椎管減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)。左手2、3、4指畸形，現(xiàn)左手功能受限。否認有過傷寒、結(jié)核等傳染病史。否認有過手術(shù)史。無骨折等重大外傷史、無輸血史、無食物、藥物過敏史、預防接種史不詳。個人史：生于本地，生活居住條件可，否認有疫水、疫區(qū)接觸史，否認有毒物及放射性物質(zhì)接觸史，有吸煙史，2包/日，酗酒史。婚姻史及月經(jīng)史：26歲結(jié)婚，育一女。愛人健在。7家族史：
4、否認家族性遺傳及傳染病病史。上述病史患者或家屬以閱，記錄屬實，簽字確認。___________體格檢查T：37.1℃P：82次/分R：20次/分BP：133/80mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，體型消瘦，神志清，精神不振，運動性失語，右側(cè)鼻唇溝變淺，口角向左歪斜，伸舌無力，不能伸出口腔，平板車推入病房，被動查體。全身皮膚粘膜無黃染及出血點，全身淺表淋巴結(jié)無腫大。雙側(cè)瞳孔等大同圓，對光反射靈敏，結(jié)膜無充血，雙眼球向左凝視。耳廓正常，外耳道無異常分泌物，雙乳突無壓痛，聽力粗測正常。鼻外形正常，鼻腔通暢，無異
5、常分泌物，鼻竇無壓痛，口唇無發(fā)紺，口腔粘膜無出血點及潰瘍，口臭，牙齦無紅腫，舌體大小正常，舌苔黃膩，舌質(zhì)深紅。頸軟，頸動脈搏動正常，頸靜脈無充盈及怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大，未觸及腫大淋巴結(jié)，未聞及血管雜音，無頸項強直。胸廓對稱呈桶狀胸，乳房正常對稱，雙肺呼吸音粗，可聞及水泡音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位置，心臟相對濁音界正常，心率82次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部凹陷，無腹壁靜脈曲張，腹壁柔軟，無壓痛、反跳痛、肝、脾肋下未觸及。腸鳴音存在，未聞及血管雜音。肛門及生殖器未查。脊柱
6、生理彎曲退變，活動正常，各棘突無壓痛，各關(guān)節(jié)無紅腫，雙下肢無水腫及靜脈曲張。右上肢肌力0級，左下肢肌力0級，左手畸形，右側(cè)肱二頭肌腱、肱三頭肌腱反射亢進，膝腱、跟腱反射消失，巴彬斯基征陽性。輔助檢查：2018-03-10顱腦CT：”腦干、右側(cè)丘腦、雙側(cè)基底節(jié)及放射冠區(qū)見斑片狀低密度影，部分與腦脊液密度相似；左側(cè)顳頂枕葉示大片狀低密度影，內(nèi)可見斑片狀密度增高影，邊緣模糊。“初步診斷：中醫(yī)診斷腦卒中痰熱腑實證7西醫(yī)診斷1、出血性腦梗塞死2、高血壓病3、腰椎間盤突出癥術(shù)后4、肺部感染5、左手畸形住院醫(yī)師：
7、病程記錄2018-03-15-16:00首次病程記錄***男62歲言語不清、右側(cè)肢體無力，1月。于2018-03-15-15：00住院。一、本病特點：1.老年男性患者。2.患者于1月前出現(xiàn)言語不清、右側(cè)肢體麻木無力。曾于2018-02-16就診107醫(yī)院，行顱腦CT示：“雙側(cè)腔隙性腦梗死，腦白質(zhì)脫髓鞘改變，腦萎縮”，收住入院，予“降纖抗栓、清除自由基、活血化瘀”治療（具體不詳），住院時于2018-02-19出現(xiàn)發(fā)熱，伴咳嗽、咳痰，行胸部CT示：“雙肺紋理增粗，右肺下葉及左肺上葉、下葉可見多處斑片狀密
8、度增高影，邊緣模糊，左肺顯著“。2018-02-23顱腦CT示：腦干、左側(cè)顳頂枕葉、右側(cè)丘腦、雙側(cè)基底節(jié)及放射冠區(qū)見斑片狀及大片狀低密度影。2018-03-10顱腦CT：”腦干、右側(cè)丘腦、雙側(cè)基底節(jié)及放射冠區(qū)見斑片狀低密度影，部分與腦脊液密度相似；左側(cè)顳頂枕葉示大片狀低密度影，內(nèi)可見斑片狀密度增高影，邊緣模糊?！盎颊攥F(xiàn)神志欠清，精神不振、睡眠可，鼻飼飲食、小便失禁，大便秘結(jié)，舌質(zhì)深紅，苔黃膩，脈弦滑。3.體格檢查：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，體型消瘦，神志欠清，精神不振，運動
