05-肌松藥及肌松監(jiān)測(cè)-0410

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1、肌松藥及肌松監(jiān)測(cè)麻醉業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)（四）箭毒的發(fā)現(xiàn)：兩個(gè)有趣的實(shí)驗(yàn)1811年，英國(guó)Bancroft和Brodie驢和風(fēng)箱實(shí)驗(yàn)：箭毒引起動(dòng)物死亡是使呼吸停止1857年，法國(guó)生理學(xué)家Bernard青蛙實(shí)驗(yàn)：箭毒不影響感覺神經(jīng)系統(tǒng)，不直接作用于肌肉箭毒的可怕結(jié)果：中毒者神志清醒而不能運(yùn)動(dòng)，一個(gè)不動(dòng)的身軀靜靜地死去，而犧牲者始終具有意識(shí)，情感和智力一直存在，死亡者經(jīng)歷了最可怕和最悲烈的過(guò)程。箭毒的發(fā)現(xiàn)Bernard的錯(cuò)誤結(jié)論：箭毒作用部位是脊髓或脊髓的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)根學(xué)生Vulpian提出箭毒作用于神經(jīng)肌肉結(jié)合部運(yùn)動(dòng)終板1934年，倫敦大學(xué)藥學(xué)院Dale和Bacq揭示箭毒奧秘：箭毒阻斷運(yùn)動(dòng)神

2、經(jīng)釋放乙酰膽堿，導(dǎo)致肌肉麻痹肌松藥的合成與應(yīng)用1948年，合成琥珀膽堿1952年，F(xiàn)oldes將琥珀膽堿應(yīng)用于臨床麻醉1947年，合成了加拉碘銨(gallamine)隨后半合成的二甲筒箭毒堿(dimethytubocurarine)因?yàn)槊黠@的心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)，停止臨床麻醉應(yīng)用1967年，Baird和Reid首次將潘庫(kù)溴銨(pancuronium)用于臨床肌松作用強(qiáng)，無(wú)神經(jīng)節(jié)阻滯，無(wú)組胺釋放代替箭毒在臨床麻醉中廣泛使用。外科手術(shù)譜的變化，心血管手術(shù)的普及對(duì)肌松藥的要求1980年，維庫(kù)溴銨(vecuronium)和哌庫(kù)溴銨(pipecuronium)1982年，阿曲庫(kù)銨(a

3、rtacurium)獨(dú)特的Hofmann降解1988年研制出米庫(kù)氯銨(mivacurium),1992年用于臨床1989年研制出羅庫(kù)溴銨(rocuronium),1994年用于臨床1991年，杜什溴銨(doxacurium)1994年研制出順式阿曲庫(kù)銨(cisatracurium),1996年用于臨床1999年，瑞庫(kù)溴銨(rapacuronium),2001年停用其他肌松藥的合成與應(yīng)用肌松作用的機(jī)制非去極化肌松藥：競(jìng)爭(zhēng)性阻滯去極化肌松藥：終板膜的持續(xù)去極化；臨近終板膜的肌纖維膜上的鈉通道由最初的開放轉(zhuǎn)為失活；其余肌纖維膜的鈉通道關(guān)閉，處于靜止?fàn)顟B(tài)。肌松藥的分類阻滯性質(zhì):去

4、極化,非去極化作用時(shí)效:超短時(shí)效,短時(shí)效中時(shí)效,長(zhǎng)時(shí)效化學(xué)結(jié)構(gòu):琥珀膽堿甾類芐異喹啉類作用時(shí)效起效時(shí)間：給藥至產(chǎn)生最大肌松之間的時(shí)間臨床時(shí)效:給藥至肌顫搐T1恢復(fù)25%之間的時(shí)間總時(shí)效：給藥至肌顫搐T1恢復(fù)95%之間的時(shí)間恢復(fù)指數(shù):T1從基礎(chǔ)值的25%恢復(fù)到75%的時(shí)間肌松藥的代謝和清除途徑肌松藥時(shí)效代謝清除腎臟肝臟琥珀膽堿超短血漿膽堿酯酶<2%無(wú)米庫(kù)氯銨短血漿膽堿酯酶<5%無(wú)Rapacuronium短3-OH衍生物20%未知(ORG9487)(ORG9488)維庫(kù)溴銨中肝臟(30~40%)40~50%50~60%羅庫(kù)溴銨中主要經(jīng)肝臟<10%>70%阿曲庫(kù)銨中霍夫曼及酯水

5、解10~40%無(wú)順式阿曲庫(kù)銨中霍夫曼及酯水解16%正常與腎衰患者肌松藥藥代學(xué)參數(shù)肌松藥血漿清除率分布容積清除半衰期(ml/kg/min)(ml/kg)(min)正常腎衰正常腎衰正常腎衰三碘季酚銨1.20.24*240280132750*雙甲基筒箭毒1.20.4*472353300684*筒箭毒堿2.41.525025084132潘庫(kù)溴銨7420*148236*97475*哌庫(kù)溴銨2.41.6*309442*137263*杜什溴銨2.71.2*22027099221*維庫(kù)溴銨3.22.6510471117149羅庫(kù)溴銨2.92.92072647197阿曲庫(kù)銨6.16.718

6、22242124順式阿曲庫(kù)銨293254452046503034.2米庫(kù)氯銨3.82.4*2272446880縮短肌松藥起效時(shí)間1,2增加藥物劑量小劑量預(yù)注法聯(lián)合應(yīng)用不同類型的肌松藥1.AbdulatifMJClinAnesth.1996Aug;8(5):376-812.NaguibMCanJAnaesth.1994Oct;41(10):902-7術(shù)中肌松維持中時(shí)效肌松藥（維庫(kù)溴銨、阿曲庫(kù)銨）最常用；甾類肌松藥長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用有蓄積作用，起因于代謝產(chǎn)物的活性作用；芐異喹晽類肌松藥長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用無(wú)蓄積反應(yīng)。（Hoffman消除和酶解）聯(lián)合使用肌松藥1聯(lián)合使用肌松藥的原則：非去極化肌松

7、藥之間聯(lián)合應(yīng)用，先使用長(zhǎng)效肌松藥，后使用短效肌松藥。非去極化肌松藥復(fù)合使用的臨床意義：協(xié)同作用，使肌松藥作用明顯增加，減少肌松藥用量；降低不良反應(yīng)，減少組胺釋放和心血管系統(tǒng)的影響；加快藥物起效時(shí)間；降低病人的醫(yī)療費(fèi)用，因有些肌松藥合用，可降低用藥量。1.KimDW,JoshiGP,etal.AnesthAnalg.1996Oct;83(4):818-22.琥珀膽堿(Succinylcholine)優(yōu)點(diǎn):起效快,作用時(shí)間短缺點(diǎn):肌顫,肌肉疼痛,咬肌痙攣升高眼內(nèi)壓和胃內(nèi)壓作用時(shí)間延長(zhǎng)高鉀和心臟停搏惡性高熱過(guò)敏性休克第二個(gè)劑量引起心