肌松監(jiān)測肌松藥規(guī)范(徐世元)

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1、南方醫(yī)科大學(第一軍醫(yī)大學)珠江醫(yī)院麻醉科徐世元肌松藥的規(guī)范應用與拮抗及監(jiān)測人們都這么說!現(xiàn)在的麻醉好上多了！在運動神經終板制造的矛盾神經-肌肉“傳導--阻滯--傳導”殘余肌松作用是麻醉恢復期的殺手!Tiret(法國）20萬例全麻病人中，麻醉死亡65例。半數(shù)的麻醉死亡是因殘余肌松呼吸抑制。Lunn(英國）11例全麻后呼吸抑制6例與殘余肌松作用有關。Australia近20年麻醉死亡的主要原因之－是殘余肌松作用拮抗不全Canada5%-10%Denmark5%-10%France33%-42%VecuroniumAtracuriumNoreversal,

2、Nomonitor肌松藥殘余作用最近Nagui等分析1979年至2005年共24組資料、3375例病人。術中應用肌松監(jiān)測823例，24.4%；應用神經刺激器543例。其它分析結果如下參考文獻：NaguibM,KopmanAF,EnsorJE.NeuromuscularmonitoringAndpostperativeresidualcurarization:ameta-analysis.BrJAnaesthesia,2007,98(3):302-316.在肌松監(jiān)測下新斯的明拮抗后殘余肌松作用長效肌松藥TOF比值<0.74%—60%<0.953%—93%

3、中效肌松藥TOF比值<0.70%—45%<0.912%—95%肌松監(jiān)測未減少肌松殘余作用發(fā)生率（對傳統(tǒng)觀念的否定）臨床估評法較肌松監(jiān)測法肌松殘余作用發(fā)生率高神經刺激器法肌松殘余作用發(fā)生率較上述兩種方法發(fā)生率低結論臨床麻醉肌松藥規(guī)范應用的重要性!一、肌松藥的臨床應用劑量問題一：在全麻誘導或維持時不論病人體重與其ED95，只大約應用多少劑量。此種用法在無肌松監(jiān)測條件下，難以估測大致肌松程度，因而不能依據(jù)手術需要合理調控肌松藥用量●與其他全麻藥甚至局麻藥、鎮(zhèn)痛藥比較，僅肌松藥可按體重與ED95調控所需肌松程度，即使無肌松監(jiān)測條件，個體差異大，亦能作出大體判斷

4、●無論全麻誘導或維持，均應按體重—ED95計算肌松藥用量※全麻誘導、氣管插管、肌松藥用量為2～3個ED95/公斤體重；維持用量為在該肌松藥阻滯效應持續(xù)至臨床作用時間時追加1～1.5個ED95/kg?！S持用量持續(xù)靜脈注射為1～1.5個ED95/kg/hTCI維庫溴銨0.5μg/ml羅庫溴銨2.0μg/mlTCI的不足此給藥方法均可滿足一般手術的肌松程度要求，包括無特殊要求的胸、腹部手術問題二：①用量不足(懼怕過量或手術結束拮抗麻煩)②淺全麻大劑量肌松藥忽略傷害性刺激反應※標準化劑量二、肌松藥的臨床作用時間大部分麻醉學專業(yè)出版的專著所闡述的肌松藥作用時間

5、包括兩個基本概念：概念一：臨床作用時間系指靜注肌松藥起效后至TOF（四次成串）監(jiān)測中T1（TOF中的第一個顫搐反應高度）達到25%以前的時間均為2×ED95/kg的臨床作用時間概念二：單純肌松藥的臨床作用時間長效肌松藥約為45～55分鐘中效肌松藥約為28～35分鐘短效肌松約為10～20分鐘超短效10分鐘以內臨床問題麻醉中基本不可能單獨使用肌松藥，必須與靜脈或吸入全麻藥聯(lián)合應用，其臨床作用時間必定不同程度延長，而臨床麻醉中卻易忽視，并由此導致肌松藥應用不合理，甚至出現(xiàn)并發(fā)癥，應引起臨床重視。其原由之一系出版的專著絕大部分所論及的均為單一肌松藥的臨床作用時

6、間2×ED95/kg全憑靜脈全麻中臨床作用應用時間長時效肌松藥70分鐘中效肌松藥50分鐘短效肌松藥25～30分鐘2×ED95/kg吸入全麻中臨床作用應用時間長時效肌松藥為110分鐘中效肌松藥60～70分鐘短效肌松藥30～40分鐘三、判斷肌松程度所存在的誤區(qū)臨床問題將病人是否存在或出現(xiàn)自主呼吸作為加大或追加肌松藥的指標，容易使此類藥物應用量過大，尤其存在肝、腎功能不全者。臨床常見的胸腹部手術所需肌松程度維持TOF中T1為10%左右，此指標取自于尺神經-拇內收肌顫搐反應臨床問題膈神經-膈肌對肌松藥的敏感性雖存在個體、藥物種類的差異，但顯著甚至成倍弱于尺神經

7、-拇內收肌因而當胸腹部肌松已滿足外科手術要求，膈肌松弛程度卻明顯不如胸腹部肌肉，或者并未松弛，麻醉淺或手術時內臟牽拉反應均導致膈肌收縮，形成自主呼吸病例分析一★此病例肌松藥給藥方法存在什么問題？★新斯的明拮抗時機與用藥劑量是否正確？四、肝、腎功能不全者肌松藥的應用腎功能不全患者阿曲庫銨、順式阿曲庫銨中、短效非去極化肌松藥或琥珀膽堿維庫溴銨羅庫溴銨◆特點腎功能不全患者維庫溴銨累積指數(shù)(cumulativeindex)為1.3腎功能正常者為1.06相應恢復指數(shù)18.5與12.5。影響的大致范圍為30％左右。對羅庫溴銨藥效動力學的影響則無維庫溴銨如此之大，

8、甚至有報道認為基本無影響肝功能不全※肌松藥不能代償性從腎臟代謝與排除，因而其作用時效延長非常顯