清創(chuàng)方法及分類.doc

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1、外科創(chuàng)口，包括各種化學(xué)、物理、機(jī)械、生物損傷因素或者手術(shù)引起的傷口，按照時(shí)限可以分為急性和慢性創(chuàng)口；按照有無感染可以分為感染性和非感染性創(chuàng)口。創(chuàng)口的處理對(duì)創(chuàng)口的愈合過程至關(guān)重要。清創(chuàng)是創(chuàng)口處理的重要內(nèi)容，而清創(chuàng)術(shù)的基本觀點(diǎn)也經(jīng)歷了一個(gè)變遷過程。傳統(tǒng)上認(rèn)為，“徹底清創(chuàng)、開放引流”是清創(chuàng)術(shù)所遵循的主要原則。后來隨著清創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，清創(chuàng)的定義成為“徹底清除失去活性或壞死的組織及異物，直至暴露新鮮組織為止”。但從上世紀(jì)90年代以來，隨著對(duì)影響創(chuàng)口愈合的細(xì)胞和分子機(jī)制認(rèn)識(shí)的深入，以及“創(chuàng)面床”概念的深入，清創(chuàng)的目的成為加速創(chuàng)口愈合、或是為了其他措施發(fā)揮療效而采取的

2、系統(tǒng)的處理方法，即創(chuàng)面床準(zhǔn)備(woundbedpreparation)的過程。創(chuàng)面床準(zhǔn)備是2003年以來提出的新概念，定義為通過糾正可能延遲愈合的全身與局部因素，從而促進(jìn)傷口愈合的方法。創(chuàng)面床準(zhǔn)備的概念已經(jīng)成為傷口處理的一種系統(tǒng)方法，創(chuàng)面床準(zhǔn)備的原則包括：組織的處理(tissue，T)，感染或炎癥反應(yīng)的控制(infection/inflammation，I)，濕度平衡的維持(moisture，M)和促進(jìn)傷口邊緣收縮和上皮形成(edge，E)，簡(jiǎn)稱TIME原則。傳統(tǒng)的清創(chuàng)術(shù)是指清洗、消毒污染的創(chuàng)口，清除異物，切除壞死組織，使之變?yōu)榍鍧嵉膭?chuàng)口，從而有利于創(chuàng)口

3、愈合。新的清創(chuàng)術(shù)概念不僅包括去除細(xì)菌性、壞死性、細(xì)胞性負(fù)荷，還強(qiáng)調(diào)保持創(chuàng)面處于密閉、濕潤(rùn)的易于愈合的環(huán)境，以及去除創(chuàng)緣衰老細(xì)胞、有利于新生上皮爬行。根據(jù)TIME原則，清創(chuàng)術(shù)清除失去活力的組織，抑制炎癥或感染，去除多余水分，刺激創(chuàng)緣連接。?1、各種不同的清創(chuàng)方法及其優(yōu)缺點(diǎn)和難點(diǎn)：（1）外科手術(shù)清創(chuàng)(surgicaldebridement)外科手術(shù)清創(chuàng)術(shù)是指用手術(shù)的方式清除壞死組織，這是最快的清創(chuàng)方式，常用于有大量壞死組織的創(chuàng)面或感染創(chuàng)面。其優(yōu)點(diǎn)是清創(chuàng)快而徹底，缺點(diǎn)：創(chuàng)傷較大，特別是深度創(chuàng)口，實(shí)施手術(shù)清創(chuàng)后組織大范圍缺損，病情危重、合并癥較多者常不能耐受；常

4、常需要全身麻醉；可能損傷有活性的組織；有出血可能。難點(diǎn)是需正確判斷創(chuàng)口上的靜止細(xì)胞是否已被去除和創(chuàng)口的愈合能力。根據(jù)愈合能力分類，創(chuàng)口有3種類型：可愈合創(chuàng)口、靜止創(chuàng)口、不可愈合創(chuàng)口。可愈合創(chuàng)口有充分的血供，而不可愈合創(chuàng)口則無，靜止創(chuàng)口雖有血供和愈合能力，但仍然存在影響創(chuàng)口愈合的因素如病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差、血糖控制不穩(wěn)定、貧血等等。對(duì)靜止創(chuàng)口和不可愈合創(chuàng)口而言，積極的手術(shù)清創(chuàng)是禁忌。?（2）自溶清創(chuàng)(autolyticdebridement)自溶清創(chuàng)術(shù)是在濕性愈合理論指導(dǎo)下產(chǎn)生的新型清創(chuàng)技術(shù)，其原理是使用水活性敷料濕敷于傷口，通過軟化、水解、自溶過程，去除失活或

5、壞死組織，達(dá)到清創(chuàng)目的。常用敷料為水凝膠、水膠體或藻酸鹽敷料。這是一種自然的、選擇性高的清創(chuàng)方式，它的作用在封閉環(huán)境中能得到加強(qiáng)。很多人對(duì)封閉敷料缺乏認(rèn)識(shí)，誤以為所產(chǎn)生的濕潤(rùn)環(huán)境會(huì)增加感染。而大量臨床研究證明與傳統(tǒng)敷料相比，使用封閉敷料治療創(chuàng)傷感染的可能性較小。理由：能相對(duì)隔絕外來細(xì)菌，增加中性粒細(xì)胞的數(shù)量，聚集滲液中的抗菌成分，減少閉合創(chuàng)口的壞死組織。與干燥的創(chuàng)面環(huán)境相比，保持一個(gè)濕潤(rùn)的創(chuàng)口環(huán)境能使創(chuàng)口愈合的速度提高50%。非封閉式的干燥創(chuàng)面會(huì)產(chǎn)生堅(jiān)硬的痂皮，導(dǎo)致其下方的膠原基質(zhì)以及創(chuàng)口周圍組織干燥。為了促使表皮再生，角質(zhì)細(xì)胞被迫處于痂皮和干燥的基質(zhì)之

6、下，因?yàn)樗鼈冎辉谀芴峁I(yíng)養(yǎng)的活性組織上遷移，這個(gè)過程需要大量的能量和時(shí)間。相反，濕潤(rùn)的創(chuàng)口環(huán)境使角質(zhì)細(xì)胞更容易遷移、基質(zhì)更容易形成，并具有其他使創(chuàng)面容易愈合的條件。另外濕潤(rùn)的創(chuàng)口環(huán)境還能促進(jìn)自溶性清創(chuàng)過程。在臨床上，對(duì)于急性創(chuàng)傷，應(yīng)用封閉式敷料創(chuàng)造濕潤(rùn)的創(chuàng)面環(huán)境能促進(jìn)上皮生長(zhǎng)，減少傷口疼痛，減少纖維化，降低感染率，減少傷口疤痕。對(duì)于慢性創(chuàng)傷，該方式能促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，減少疼痛。其優(yōu)點(diǎn)在于對(duì)組織幾乎無創(chuàng)傷，無明顯副作用，特別適用于高齡、基礎(chǔ)疾病復(fù)雜患者。但缺點(diǎn)是清創(chuàng)周期長(zhǎng)，自溶過程產(chǎn)生的水分容易浸漬皮膚，需要特殊的皮膚保護(hù)措施。不適用于感染性創(chuàng)面及非常深、

7、需要填塞的創(chuàng)面。當(dāng)有膿性滲出、異常氣味、炎癥或疼痛增加時(shí)需停止，否則可能引起創(chuàng)面感染加重或?qū)е聰⊙Y。難點(diǎn)在于對(duì)創(chuàng)口微環(huán)境的評(píng)估、感染的控制等。?（3）酶解清創(chuàng)(enzymaticautolysisdebridement)酶解清創(chuàng)又稱化學(xué)清創(chuàng)，是在自溶清創(chuàng)的基礎(chǔ)上提出的。通常創(chuàng)口愈合需經(jīng)歷一系列過程：凝血、炎性改變、纖溶、創(chuàng)面收縮、纖維化、血管生成、重塑、上皮生成。在創(chuàng)面愈合的最初階段，自溶清創(chuàng)術(shù)是通過嗜中性粒細(xì)胞酶的作用實(shí)現(xiàn)的，包括彈性蛋白酶、膠原蛋白酶、髓過氧物酶、酸性水解酶以及溶酶體。部分蛋白酶抑制劑也被釋放，作用是限制蛋白酶活動(dòng)、減少對(duì)創(chuàng)口有活性

8、組織的潛在損害。膠原蛋白酶是一種金屬蛋白酶，由角質(zhì)細(xì)胞、真皮纖維細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、