資源描述：
《保膽取石手術(shù)的利弊之爭.doc》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在工程資料-天天文庫。
1、保膽取石手術(shù)的利弊之爭----我的一點看法中山大學附屬第一醫(yī)院肝膽外科?湯地當代?"保膽取石"術(shù)的前身是開腹的膽囊切開取石術(shù)，是一個歷史相當悠久的手術(shù)，早在1882年langenbuch這位德國著名的外科醫(yī)生完成首例膽囊切除術(shù)之前，已經(jīng)作為膽囊結(jié)石的一種手術(shù)術(shù)式被外科界運用，但該術(shù)式之后出現(xiàn)80%的結(jié)石“高復(fù)發(fā)率”，使其在langenbuch發(fā)明膽囊切除術(shù)普及之后逐漸淘汰，開腹的保膽取石后來一般僅僅用于急癥的化膿性膽囊炎，膽囊造瘺術(shù)中，擇期還是需要膽囊切除。?????近年來，由于微創(chuàng)手段的普及，特別是腹腔鏡和膽道鏡在膽道外科手術(shù)中進行了廣泛運用。國外的幾位學者19
2、92年首先報道了34例膽道鏡和腹腔鏡聯(lián)合運用下的膽囊切開取石術(shù)1（腹腔鏡膽囊切開取石術(shù)，英文名為Laparoscopic?cholecystotomy?(LCT)?，同后來國內(nèi)宣傳的“微創(chuàng)保膽取石術(shù)”內(nèi)涵一致），并且認為該術(shù)式“is?a?one-session?procedure?suitable?for?removal?of?symptomatic?stones?in?well?functioning?gallbladders?with?no?restrictions?concerning?the?composition,?number?or?size?of?t
3、he?stones.”即“合適于膽囊功能良好的癥狀性膽囊結(jié)石的一期手術(shù)方式，不論結(jié)石的部位，數(shù)量和大小“。2002年，國內(nèi)的一篇標志性的文獻出版，這篇目前在保膽取石領(lǐng)域被應(yīng)用次數(shù)最多的文獻的作者是國內(nèi)北京大學第一醫(yī)院的張寶善教授，在其為中國內(nèi)鏡雜志的第八卷，第七期的專家講座里，提及了北京等多家醫(yī)院進行的895例內(nèi)鏡做創(chuàng)保膽取石術(shù)的結(jié)果，并認為術(shù)后結(jié)石1-6年的復(fù)發(fā)率為為2.7％～4.1％，在文中還系統(tǒng)性的論述了當代保膽取石的理論和技術(shù)基礎(chǔ)2。隨后，國內(nèi)的保膽取石手術(shù)由于迎合了患者“身體發(fā)膚，受之父母”的強烈的保留身體器官的心理需求，在國內(nèi)部分臨床專家的積極倡導(dǎo)下，
4、呈現(xiàn)出蓬勃興起之勢，受到了患者的熱捧，甚至患者的保膽熱情超過了專家。但是由于該類手術(shù)仍然存在一定的結(jié)石復(fù)發(fā)率，《中華外科雜志》1999年報道的累積十年復(fù)發(fā)率為10%左右3，國際上肝膽領(lǐng)域的權(quán)威雜志《Hepatology》1997年的一篇文獻報道中隨訪了50例保膽取石病人，1-5年內(nèi)總體的復(fù)發(fā)率為20%左右4。相對于膽囊切除術(shù)而言，保膽取石的確也相對的擴大了膽道手術(shù)的適應(yīng)癥，原因在于膽囊結(jié)石人群中大約20-40%屬于靜止型膽囊結(jié)石，可能終生無癥狀，也不發(fā)生與膽囊結(jié)石相關(guān)的并發(fā)癥,?無需特殊治療,定期隨訪即可，保膽取石術(shù)往往也將這類病人納入了手術(shù)治療的指征。社會上也有
5、些患者不顧臨床指針強烈要求醫(yī)師進行保膽手術(shù)。因此保膽取石術(shù)目前爭議仍然較大，在肝膽界尚未達成共識。現(xiàn)狀是盡管有此類需求的患者反復(fù)在各大醫(yī)院肝膽外科門診求醫(yī)問診，國內(nèi)目前的現(xiàn)狀是多數(shù)的大型三甲醫(yī)院的肝膽外科專家仍然對此類手術(shù)采取相對保守的態(tài)度，中華外科雜志、中華消化外科雜志，中華肝膽外科雜志等國內(nèi)肝膽外科領(lǐng)域內(nèi)的權(quán)威雜志近年來鮮有報道；而國外近年來亦較少見保膽取石手術(shù)的報道。但是國外對于兒童的膽囊結(jié)石的保膽治療是個例外，兒童期的膽囊結(jié)石被認為與成年人的膽囊結(jié)石病情不完全相同，國外對于兒童的保膽取石術(shù)報道雖然總體而言雖然病例數(shù)仍然較少，但多認為保膽取石術(shù)后復(fù)發(fā)率較低且
6、治療效果良好5-7?？偠灾梢哉f相對于全球每年進行的數(shù)量多如浩渺的膽囊切除術(shù)而言，保膽取石仍然是小范圍內(nèi)開展的一種小眾術(shù)式，腹腔鏡膽囊切除術(shù)仍然是治療癥狀性膽囊結(jié)石的公認的“金標準”。?????從技術(shù)難度而言，保膽取石手術(shù)由于不必解剖膽囊三角，無需離斷膽囊管和膽囊動脈，在有硬件條件和相應(yīng)技術(shù)醫(yī)院開展都沒有問題，手術(shù)難度和風險總體而言小于膽囊切除術(shù)，是否開展的關(guān)鍵還是在于醫(yī)生對于該手術(shù)的認可程度。??????目前學術(shù)界爭論焦點在于：???????1.結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)問題：一般來講，膽囊結(jié)石形成原因是多方面的，很大程度與膽囊慢性炎癥，膽囊收縮功能降低、膽汁代謝及患者年
7、齡及激素水平變化，患者的飲食生活方式等多因素有關(guān)，單純?nèi)〕瞿懩医Y(jié)石，如果不能消除上述膽囊或者機體本身的致病因素，結(jié)石復(fù)發(fā)可能仍然較大。目前認為對于膽囊單純性膽固醇結(jié)石，術(shù)后口服熊去氧膽酸可以降低結(jié)石復(fù)發(fā)的風險4。???????2.保留膽囊與切除膽囊的矛盾：目前保膽宣傳多在強調(diào)保留膽囊的重要性，切除膽囊的危害，但是要認識到有些膽囊是必須切除的。誠然，切除一個健康有功能的器官是外科醫(yī)生需要努力避免的，但是，保留一個有器質(zhì)性病變，例如有不可逆的慢性炎癥以及存在癌前病變等情況的器官，同樣也是外科醫(yī)生需要努力避免的。????對于上述利弊之爭，目前由于保膽取石文獻多為回顧性病
8、例分析,?
