四川大學(xué)華西醫(yī)院生物醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì).doc

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1、四川大學(xué)華西醫(yī)院生物醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)WestChinaHospitalofSichuanUniversityBiomedicalResearchEthicsCommittee免除知情同意書(shū)申請(qǐng)表項(xiàng)目名稱(chēng)申請(qǐng)科室項(xiàng)目負(fù)責(zé)人申辦單位組長(zhǎng)單位注:對(duì)于以下兩種情況之一，倫理委員會(huì)可以批準(zhǔn)免除知情同意。但是，請(qǐng)注意：免除知情同意，倫理委委員會(huì)也可以要求研究者向受試者提供研究告知信息。1.利用以往臨床診療中獲得的病歷/生物標(biāo)本的研究，申請(qǐng)免除知情同意□本研究使用的病歷或生物標(biāo)本是以往臨床診療中獲取的。(獲取時(shí)

2、段：)請(qǐng)說(shuō)明：□本研究對(duì)受試者的風(fēng)險(xiǎn)不大于最小風(fēng)險(xiǎn)最小風(fēng)險(xiǎn)（MinimalRisk）：指試驗(yàn)中預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)的可能性和程度不大于日常生活、或進(jìn)行常規(guī)體格檢查或心理測(cè)試的風(fēng)險(xiǎn)。。請(qǐng)說(shuō)明：□免除知情同意不會(huì)對(duì)受試者的權(quán)利和健康產(chǎn)生不利的影響。請(qǐng)說(shuō)明：□受試者的隱私和個(gè)人身份信息得到保護(hù)。請(qǐng)說(shuō)明：□若規(guī)定需獲取知情同意，研究將無(wú)法進(jìn)行（病人有權(quán)知道其病歷/標(biāo)本可能用于研究，其拒絕或不同意參加研究，不是研究無(wú)法實(shí)施、免除知情同意的證據(jù)）。請(qǐng)說(shuō)明：□本研究不利用病人/受試者以前已明確地拒絕利用的醫(yī)療記錄和標(biāo)本。

3、□利用可識(shí)別身份信息的人體材料或者數(shù)據(jù)進(jìn)行研究，已無(wú)法找到該受試者，且研究項(xiàng)目不涉及個(gè)人隱私和商業(yè)利益的。2.研究病歷/生物標(biāo)本的二次利用，申請(qǐng)免除知情同意□生物樣本捐獻(xiàn)者已經(jīng)簽署了知情同意書(shū)，同意所捐獻(xiàn)樣本及相關(guān)信息可用于所有醫(yī)學(xué)研究的。請(qǐng)說(shuō)明：□本次研究符合原知情同意的許可條件。請(qǐng)說(shuō)明：□受試者的隱私和身份信息的保密得到保證。請(qǐng)說(shuō)明：研究承諾：本研究項(xiàng)目不涉及個(gè)人隱私和商業(yè)利益，樣本及相關(guān)信息僅用于本項(xiàng)目研究。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽名日期