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1、兒童急性腎損傷 早期診斷與處理福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院兒科葉小玲2011.11.06臨床病例4歲男孩，敗血癥體液復(fù)蘇，升壓藥，抗生素治療-最初情況穩(wěn)定4天后-出現(xiàn)少尿，水腫，血肌酐升高，表現(xiàn)為急性腎損傷（AKI）10天后-雖然積極治療，但仍死于多器官功能衰竭在美國，每年超過100多萬例敗血癥40%發(fā)展為AKI，20%需要透析，死亡率超過80%AKI:一個常見的，嚴(yán)重的問題AKI在所有住院病人中的發(fā)生率為5%，在ICU病人中的發(fā)生率超過30%主要問題為增加重癥監(jiān)護及其他器官衰竭的管理負(fù)擔(dān)發(fā)病率在全球正以驚人的速度上升ICU
2、透析患者死亡率>50%>20%的ICU的透析幸存者在3-5年內(nèi)進展至慢性腎臟疾病CKD和終末期腎病ESRDAKI的定義國際腎臟病和急救醫(yī)學(xué)界趨向于用急性腎損傷”（acutekidneyinjury，AKI）來取代急性腎功能衰竭（acuterenalfailure，ARF）的概念A(yù)KI是一個復(fù)雜的病癥，可繼發(fā)于各種疾病，其臨床表現(xiàn)可從血肌酐輕微升高進展到無尿腎功能衰竭AKI被定義為病程在3個月以內(nèi)包括血、尿、組織學(xué)以及影像學(xué)檢查所見的腎臟結(jié)構(gòu)與功能的異常AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)腎功能在48h內(nèi)迅速減退至少2次血肌酐升高絕對值26.4
3、umol/L（0.3mg/dl）或較基礎(chǔ)值升高50%（增至基線值1.5倍）或尿量<0.5ml/kg/h超過6h本標(biāo)準(zhǔn)對兒童AKI的評估存在局限性新生兒的腎功能僅為成人的1/4，2歲兒童的腎功能雖已達到成人水平，但肌酐正常值仍低于成人兒童的尿量受年齡、個體差異等因素影響較大健康小兒Scr水平(x±s,μmol/L)AKI分期兒童AKI常見病因根據(jù)AKI病理生理及處理方法不同分為三類腎前性腎性腎后性前性AKI腎臟低灌注引起腎臟功能性反應(yīng)而非器質(zhì)性腎損害機制腎臟血流量的急劇減少造成腎小球濾過率的急劇下降，進而導(dǎo)致AKI持續(xù)的腎臟
4、低灌流可進一步引起腎臟的不可逆損傷常見病因嘔吐、腹瀉、大面積燒傷、出血、休克、低蛋白血癥、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭腎性AKI1、腎前性腎功能衰竭未能及時去除病因和病情進展而導(dǎo)致的AKI2、各種腎臟的實質(zhì)性病變（1）急性腎小管壞死（2）急性腎間質(zhì)性病變（3）急性腎小球病變（4）腎血管性病變腎后性AKI各種原因所致的尿路梗阻：輸尿管腎盂連接處狹窄泌尿系結(jié)石尿道口瓣膜畸形腫瘤壓迫血塊阻塞等AKI：急需早期診斷AKI早期通常是可逆的腎功能衰竭的持續(xù)時間和死亡率之間有直接的關(guān)系早期診斷可以及時采取措施治療腎損傷和阻斷疾病進展-動物研究
5、顯示我們只有一個狹窄的“治療窗”如何早期發(fā)現(xiàn)兒童AKI？早期診斷有賴于：生物標(biāo)志物臨床醫(yī)師的敏感性與預(yù)見性血肌酐并非診斷AKI的敏感性指標(biāo)血肌酐和尿量不僅仍是診斷AKI的主要檢測指標(biāo)，也是AKI的重要分期依據(jù)血肌酐并非診斷AKI的敏感性指標(biāo)血肌酐不僅反映腎小球濾過率，還同時受其分布以及排泌等綜合因素的影響尿量還更易受到機體容量狀態(tài)、藥物等非腎臟因素的影響需要尋找早期診斷AKI的新生物標(biāo)志物肌酐是診斷AKI的滯后標(biāo)志物正常血肌酐隨著年齡，性別，飲食，肌肉質(zhì)量，肌肉代謝，藥物和水化狀態(tài)的不同變化較廣在AKI中，血肌酐可能需要數(shù)
6、天才能達到一個新的穩(wěn)定狀態(tài)在敗血癥患者中，肌酐的生成減少在許多危重病人中，液體復(fù)蘇引起的血液稀釋導(dǎo)致病程初期血肌酐下降在血肌酐開始上升前，50%以上病例的腎功能可能減低AKI與AMI時期急性心肌梗死急性腎損傷1960sLDH血肌酐1970s肌酸磷酸激酶，肌紅蛋白血肌酐1980sCK-MB血肌酐1990s肌鈣蛋白T血肌酐2000s肌酐蛋白I血肌酐結(jié)構(gòu)標(biāo)志物多重療法死亡率↓50%功能標(biāo)志物支持治療死亡率高為了更好的治療AKI，需要早期生物標(biāo)志物在動物模型中干預(yù)AKI的措施措施損傷前損傷后早期（血肌酐升高前）血管舒張劑利尿劑甘露
7、醇，ACEI，ANP，多巴胺，鈣通道阻滯劑，磷酸二酯酶抑制劑內(nèi)皮素拮抗劑利鈉肽，內(nèi)皮素拮抗劑生長因子IGF-1，EGF，HGFIGF-1，NGALNGAL抗氧化劑/N-乙酰半胱氨酸，ICAM-1抗體，抗炎藥p-選擇素拮抗劑Alpha-MSH早期生物標(biāo)志物的缺乏削弱了我們及時治療的能力AKI的缺憾主要是醫(yī)院獲得性疾病主要問題是增加重癥監(jiān)護，增加其他器官的衰竭管理病人死于AKI，而不僅僅是伴有AKI目前的診斷標(biāo)志物是滯后的當(dāng)前的支持治療（包括透析）是滯后的并未得到滿意的治療效果AKI生物標(biāo)志物的意義診斷即早期預(yù)測AKI的結(jié)構(gòu)性
8、標(biāo)記物（早于功能性標(biāo)志物如肌酐）診斷即鑒別可逆的腎前性容量反應(yīng)性狀態(tài)vs真正的腎實質(zhì)性AKIvs慢性腎臟疾病風(fēng)險分層和分流盡早開始當(dāng)前的治療進一步治療原則的確立AKI生物標(biāo)志物可以告訴我們什么？預(yù)后判斷即預(yù)測重要臨床結(jié)局（透析，死亡，ICU和住院）類似肌鈣蛋白和肌酸磷酸激酶療效判斷即預(yù)測和監(jiān)測對干預(yù)措施
