示范區(qū)慢病實(shí)質(zhì).ppt

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1、慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心相關(guān)工作通化市疾控中心-慢病科何柳背景國(guó)家五項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化利用3-5年時(shí)間，在全國(guó)建立一批以區(qū)/縣級(jí)行政區(qū)劃為單位的慢性病綜合防控示范區(qū)通化縣2011年4月被省衛(wèi)生廳定為吉林省兩個(gè)國(guó)家級(jí)慢性非傳染性疾病防空示范區(qū)之一考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)（慢性?。┮?、基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化二、死因監(jiān)測(cè)三、慢性病及危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)四、腫瘤登記五、心腦血管事件報(bào)告六、高危人群發(fā)現(xiàn)七、高危人群干預(yù)八、口腔衛(wèi)生九、社區(qū)宣傳和支持性環(huán)境十、健康促進(jìn)（兒童青少年）十一、宣傳日活動(dòng)十二、示范創(chuàng)建（示范社區(qū)）十三、患者自我管理基本公共衛(wèi)生服務(wù)均

2、等化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)包括城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和服務(wù)站、農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室。主要職責(zé)：1.承擔(dān)35歲以上患者首診測(cè)血壓工作；承擔(dān)轄區(qū)慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群發(fā)現(xiàn)、登記、指導(dǎo)和管理工作。2.承擔(dān)明確診斷的高血壓、糖尿病等慢性病患者的建檔、定期干預(yù)指導(dǎo)和隨訪管理。3.承擔(dān)轄區(qū)居民慢性病及其所致并發(fā)癥和殘疾的康復(fù)工作，提供康復(fù)指導(dǎo)、隨訪、治療、護(hù)理等服務(wù)。4.開(kāi)展轄區(qū)健康促進(jìn)工作，開(kāi)設(shè)健康課堂，組織健康日宣傳活動(dòng)。5.建立居民健康檔案，并根據(jù)其主要健康問(wèn)題和服務(wù)提供情況填寫(xiě)相應(yīng)記錄。6.承擔(dān)國(guó)家、轄區(qū)慢性病監(jiān)測(cè)任務(wù)，開(kāi)展死亡登記和死因調(diào)查、惡性腫瘤發(fā)病登記、新發(fā)腦卒中和心肌梗死病例報(bào)告等。

3、7.與上級(jí)醫(yī)院建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。8.城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室慢性病防控的指導(dǎo)和管理。落實(shí)慢病管理制度，上墻公示，確定慢病管理人員分工明細(xì)（包括微機(jī)錄入人員、報(bào)卡人員、管理人員等）。掌握轄區(qū)重點(diǎn)慢性病患病情況，要求有分類登記底數(shù)清（包括年度轄區(qū)人口數(shù)量、死亡、年齡構(gòu)成、主要傳染病、慢性病發(fā)病及死亡、轄區(qū)成年人口估算數(shù)、轄區(qū)高血壓病人估算數(shù)、轄區(qū)糖尿病病人估算數(shù)情況）。每季度對(duì)慢病管理情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，由專人匯總上報(bào)。慢性病篩查對(duì)來(lái)診或訪視的35歲以上居民首診監(jiān)測(cè)血壓，首診血壓監(jiān)測(cè)率≥95%；對(duì)50歲以上來(lái)診或訪視居民每診監(jiān)測(cè)血壓，血壓監(jiān)測(cè)率

4、≥90%；每年為60歲以上老人提供1次慢病篩查服務(wù)，以社區(qū)（或村）為單位記錄篩查登記，篩查率≥70%。對(duì)篩查出的高危人群和重點(diǎn)慢性病患者分類登記，以居住地（街道、村、鎮(zhèn)）為單位進(jìn)行檔案保存，檔案盒表明街道（村、鎮(zhèn)）名稱及人群名稱檔案盒內(nèi)要求有詳細(xì)目錄并提供有針對(duì)性的健康干預(yù)措施高危人群干預(yù)慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群為具有以下特征之一者：①血壓水平為130-139/85-89mmHg；②現(xiàn)在吸煙者；③空腹血糖水平為6.1≤FBG<7.0mmol/L；④血清總膽固醇水平為5.2≤TC<6.2mmol/L；⑤男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm。高風(fēng)險(xiǎn)人群管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)任務(wù)。（1）依據(jù)上

5、級(jí)的方案，參與制訂轄區(qū)高風(fēng)險(xiǎn)人群干預(yù)和管理工作計(jì)劃。（2）為居民提供方便的危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)環(huán)境和設(shè)備條件。（3）多種形式開(kāi)展群體水平健康教育，宣傳危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)方法和高風(fēng)險(xiǎn)及患病狀態(tài)的判斷標(biāo)準(zhǔn)，鼓勵(lì)自我監(jiān)測(cè)危險(xiǎn)因素水平。（4）通過(guò)各種途徑發(fā)現(xiàn)慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群，做好建檔和隨訪工作，指導(dǎo)高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體進(jìn)行強(qiáng)化生活方式干預(yù)。（5）對(duì)轄區(qū)慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群的干預(yù)和管理工作進(jìn)行評(píng)估。個(gè)體化生活方式指導(dǎo)干預(yù)的內(nèi)容主要包括合理膳食、減少鈉鹽攝入、適當(dāng)活動(dòng)、緩解心理壓力、避免過(guò)量飲酒等高血壓服務(wù)規(guī)范及防治指南一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者原發(fā)性原發(fā)性高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征

6、，是多種心腦血管疾病的重要病因和危險(xiǎn)因素，影響重要臟器（心、腦、腎）的結(jié)構(gòu)與功能，最終導(dǎo)致這些器官功能衰竭。分類：原發(fā)性高血壓（高血壓病），95%繼發(fā)性高血壓（高血壓），5%高血壓常見(jiàn)的繼發(fā)性高血壓腎臟病腎動(dòng)脈狹窄原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細(xì)胞瘤大動(dòng)脈疾病妊娠高血壓藥物引起的高血壓二、服務(wù)內(nèi)容高血壓篩查與確診高血壓患者隨訪高血壓患者年度健康檢查1、高血壓篩查與確診1.對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，首診病人測(cè)量血壓。2.第一次收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg,非同日3次三次測(cè)量必要時(shí)，轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)

7、診。3.建議高危人群每半年至少測(cè)量1次血壓一般間隔1-2周2周內(nèi)主動(dòng)隨訪收縮壓130-139mmHg和/或舒張壓85-89mmHgBMI≥24kg/㎡，/或腰圍男≥90cm，女≥85cm）；高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）；長(zhǎng)期過(guò)量飲酒〔每日飲白酒≥100ml（2兩）〕男性≥55歲，更年期后的女性；長(zhǎng)期膳食高鹽。表1血壓水平的定義和分級(jí)級(jí)別收縮壓（mmHg）/舒張壓（mmHg）正常血壓<120和<80正常高值120～139和/或80～89高血壓≥140和/或≥901級(jí)高血壓（輕度）1