聲嘶與杓狀軟骨脫位.ppt

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1、聲嘶與杓狀軟骨脫位——與麻醉相關(guān)？聲嘶聲音嘶?。℉oarseness聲嘶）由于聲帶的開放或閉合活動(dòng)的障礙、聲帶炎癥及異常贅生物等所引起的發(fā)音嘶啞，可伴有失音、嗆咳甚至失音。除了由于麻醉操作所引起如杓狀軟骨脫位、喉返神經(jīng)阻滯等導(dǎo)致聲嘶，在甲狀腺手術(shù)、神經(jīng)外科、骨科、胸科等手術(shù)均可出現(xiàn)聲嘶原因聲帶粘膜病變：當(dāng)聲帶緣一側(cè)或雙側(cè)病變，無(wú)論炎癥、新生物等.聲帶質(zhì)量改變：如聲帶粘膜下水腫、出血，聲帶單側(cè)萎縮，原因聲門閉合不全：氣流不能較好地被阻塞，而由聲門裂漏出，產(chǎn)生湍流，影響振動(dòng)周期。聲帶麻痹：聲帶運(yùn)動(dòng)受喉上神經(jīng)外支與喉返神經(jīng)支配，尤以后者為主。無(wú)論何種原因所致喉返神經(jīng)

2、病變，均能影響聲門運(yùn)動(dòng)。喉軟骨肌肉因素：舌骨的移動(dòng)情況影響聲音的質(zhì)量。舌骨周圍的喉外肌活動(dòng)正常，是咽喉形成良好共鳴管的重要條件。若舌骨不能正?；顒?dòng)，則會(huì)影響構(gòu)語(yǔ)器官及發(fā)聲氣管的功能，影響發(fā)聲。其運(yùn)動(dòng)纖維支配除環(huán)甲肌以外所有喉肌，感覺纖維分布至聲門裂以下的粘膜，此外還發(fā)支參與心叢、肺叢和食管叢。喉返神經(jīng)穿過(guò)縱隔和頸部的外科手術(shù)區(qū)域，并與外科經(jīng)常要處理的氣管、食管、頸部大血管等管道緊密相鄰。與氣管、大血管及食管相比，喉返神經(jīng)非常容易損傷。動(dòng)脈瘤、癌腫壓迫。與麻醉有關(guān)的聲嘶喉水腫或聲門下水腫成人喉水腫1mm，可出現(xiàn)聲音嘶啞全麻氣管導(dǎo)管不潔或感染術(shù)中體位的頻繁改變導(dǎo)管

3、過(guò)粗損傷喉頭的粘膜下組織偶見地卡因溶液致過(guò)敏性喉水腫與麻醉有關(guān)的聲嘶喉返神經(jīng)阻滯常為頸神經(jīng)叢或臂神經(jīng)叢阻滯的并發(fā)癥，主要是針刺的太深，注藥壓力太大使迷走神經(jīng)阻滯，單側(cè)喉返神經(jīng)阻滯者出現(xiàn)聲嘶癥狀在30~60min內(nèi)大多緩解與麻醉有關(guān)的聲嘶長(zhǎng)時(shí)間留置氣管導(dǎo)管原因可能是氣管套囊壓迫甲狀軟骨溝后部之間的喉返神經(jīng)前支，＞12h的發(fā)生率更高。反復(fù)多次插管可出現(xiàn)喉內(nèi)肉芽腫形成與麻醉有關(guān)的聲嘶頸內(nèi)靜脈穿刺反復(fù)多次試穿均未成功因?yàn)轭i內(nèi)靜脈位于喉返神經(jīng)外側(cè)，幾乎平行與手術(shù)有關(guān)的聲嘶甲狀腺手術(shù)：發(fā)生率2-3%喉返神經(jīng)解剖變異和移位是損傷的主要原因，胸骨后甲狀腺腫及巨大甲狀腺腫可壓迫

4、導(dǎo)致?lián)p傷與手術(shù)有關(guān)的聲嘶胸科手術(shù)胸科手術(shù)部位與喉返神經(jīng)密切相關(guān)，左喉返神經(jīng)在氣管食管溝內(nèi)上升至頸部的過(guò)程中，與周圍縱隔、血管組織、腫瘤等緊密相連。體外循環(huán)下動(dòng)脈導(dǎo)管閉合術(shù)。中央型左上肺癌根治術(shù)、淋巴管瘤切除術(shù)。電視縱隔鏡手術(shù)。食管癌根治術(shù)等手術(shù)。與手術(shù)有關(guān)的聲嘶神經(jīng)外科手術(shù)臨近迷走神經(jīng)走行的手術(shù)或需切除部分迷走神經(jīng)均可出現(xiàn)暫時(shí)或永久性聲嘶。過(guò)去外科醫(yī)師一直認(rèn)為迷走神經(jīng)鞘瘤(schwannomaofvagusnerve,SVN)手術(shù)后發(fā)生聲音嘶啞是不可避免的,手術(shù)后無(wú)聲嘶竟會(huì)懷疑迷走神經(jīng)鞘瘤的診斷。與手術(shù)有關(guān)的聲嘶骨科頸椎手術(shù)頸椎前入路手術(shù)可致喉返神經(jīng)損傷。發(fā)生

5、率為0.25-11%，由直接損傷或牽拉導(dǎo)致，采用頸椎前路鋼板治療時(shí)易于損傷。右側(cè)喉返神經(jīng)在C6-7進(jìn)入食管溝，右側(cè)頸椎前入路鋼板容易損傷喉返神經(jīng)。采用左側(cè)手術(shù)入路相對(duì)安全。塔皮阿(氏)綜合征Tapia’ssyndrome為喉返神經(jīng)和舌下神經(jīng)同時(shí)損傷麻痹出現(xiàn)喉嚨、頸部疼痛及聲嘶等癥狀，常見于肌間溝臂叢阻滯，也可見于術(shù)中頭長(zhǎng)時(shí)間過(guò)度側(cè)偏。杓狀軟骨脫位及其防治杓狀軟骨解剖底的前角名聲突,聲帶后端附著于此底的外側(cè)角名肌突，為環(huán)杓側(cè)肌和環(huán)杓后肌附著之處，影響聲門的開放與關(guān)閉杓狀軟骨解剖杓狀軟骨位于環(huán)狀軟骨板后上緣，呈三角錐形，左右各一，頂尖向后內(nèi)方傾斜，其底部和環(huán)狀軟骨

6、連接成環(huán)杓關(guān)節(jié)，在關(guān)節(jié)面上的滑動(dòng)和旋轉(zhuǎn)可使聲帶張開或閉合杓狀軟骨脫位（AD）類型根據(jù)脫位的程度可以分為：環(huán)杓關(guān)節(jié)全脫位、半脫位根據(jù)杓狀軟骨脫位的方向可分為：環(huán)杓關(guān)節(jié)左、右脫位；環(huán)杓關(guān)節(jié)前、后脫位其中以左前半脫位最為常見杓狀軟骨脫位的原因插管時(shí)手法操作失誤保留氣管導(dǎo)管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)拔除氣管導(dǎo)管不恰當(dāng)插胃管不當(dāng)特殊插管用具繼發(fā)于某些系統(tǒng)性疾病喉部腫瘤、頸部外傷插管時(shí)手法操作失誤Quick和Close的觀點(diǎn)一般被接受：氣管插管時(shí)喉鏡片置入過(guò)深直接觸及杓狀軟骨并向前挑動(dòng)喉鏡顯露聲門，鏡片頂端牽拉會(huì)厭及杓會(huì)厭?cǎi)?，使其張力過(guò)大，導(dǎo)管碰撞杓狀軟骨導(dǎo)致其向前脫位操作者在尋求聲門裂隙

7、時(shí)導(dǎo)管尖端或管芯直接頂撞杓狀軟骨Paulsen認(rèn)為氣管插管只是引起關(guān)節(jié)囊松馳，充血滑膜擠入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，致關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血，功能障礙保留氣管導(dǎo)管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)術(shù)后保留氣管導(dǎo)管行呼吸支持患者中AD發(fā)生率較高原因可能是在術(shù)后的長(zhǎng)期帶管過(guò)程中，吞咽、嗆咳等動(dòng)作使喉頭上下移動(dòng)牽拉使杓狀軟骨內(nèi)收、聲帶與氣管磨擦，導(dǎo)致導(dǎo)管損傷粘膜上皮或造成脫位拔除氣管導(dǎo)管不恰當(dāng)Dudley提出杓狀軟骨向后脫位的機(jī)制:這種損傷不是發(fā)生于插管期間，而是在拔管時(shí)，未充分放氣的套囊壓迫杓狀軟骨，造成杓狀軟骨向后、外移位國(guó)內(nèi)有報(bào)道5例病人術(shù)后拔管出現(xiàn)AD，病人自行拔管2例，插管套囊沒有放氣；醫(yī)生拔管時(shí)忘記氣囊放

8、氣所致1例插胃管不當(dāng)部分病人在術(shù)前安置