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1、護理程序在查房、護理記錄中應(yīng)用關(guān)鍵環(huán)節(jié)從一例護理查房說起護理查房—阿維菌素中毒護理查房的目的護理查房安排病史介紹××護士病理生理××護師用藥指導(dǎo)××護士護理診斷與措施××護師健康宣教××主管護師一、病史介紹患者，×××，男，30歲，因口服“阿維菌素”約250ml后昏迷4小時于2012年7月14日15:00由我院“120”接診入急診科。入院體查：T37.9℃，P140次/分，R20次/分，BP136/83mmHg,SPO295%，神志淺昏迷,雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑5ｍｍ，對光反射靈敏，院前已行“洗胃、肌注2mg長托寧，肌注1g氯解磷定，護肝、護胃、利尿”等對癥處
2、理，并建立靜脈通路，留置尿管，引流通暢，入院后立即予以雙腔鼻導(dǎo)管吸氧5升/分，予多參數(shù)監(jiān)護儀監(jiān)測BP、R、P、SPO2Q1h，測末梢血糖Q4h，冰枕，患者躁動不安，約束帶約束上肢，告病危。病史介紹病史介紹病史介紹病史介紹檢驗藥物指導(dǎo)護理診斷與措施護理診斷與措施護理診斷與措施護理診斷與措施護理診斷與措施健康教育病史要點回顧病人：服毒自殺治療：（外院已行洗胃、留置尿管）氣管插管、機械通氣、血液灌流、右股靜脈置管、留置胃管、護肝護胃、利尿、支持出現(xiàn)的狀態(tài)：發(fā)熱：血象高呼吸抑制躁動，氣管導(dǎo)管咬扁，重插，為患者行口腔護理及更換導(dǎo)管膠布后，患者出現(xiàn)sp02下降至90%，查
3、看氣管導(dǎo)管已移出原來位置2-3cm立即協(xié)助醫(yī)生調(diào)整導(dǎo)管的深度，sp02恢復(fù)至95%第二天吸痰4次均吸出血性口鼻分泌物業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)？護理查房？目的：為病人解決問題還是為了培訓(xùn)護士？護理措施針對誰？藥物指導(dǎo)：內(nèi)容的相關(guān)性和專業(yè)化對洗胃、肺水腫、嘔吐等患者，膠布一旦浸濕應(yīng)立即更換保持呼吸道的通暢，取出義齒去枕平臥頭偏向一側(cè)長期昏迷病人機體抵抗力較低健康教育：洗胃的重要性主要內(nèi)容一、應(yīng)用護理程序查房現(xiàn)狀分析二、簡化護理文書后對應(yīng)用護理程序的影響三、如何改善執(zhí)行護理程序責(zé)任護士運用護理程序進行一級查房，申請上級護士查房的臨床思維既簡化又能反映病人的動態(tài)，體現(xiàn)個性化護理記錄策
4、略應(yīng)用舉例一、應(yīng)用護理程序查房現(xiàn)狀分析形式上應(yīng)用廣泛記錄內(nèi)容上體現(xiàn)護理程序?qū)嶋H效果上不盡如人意應(yīng)用護理程序查房存在的主要問題目的不明確方式局限：各負其責(zé)、獨唱式責(zé)任護士報告病情不能體現(xiàn)護理特點：不是應(yīng)用護理程序后的所見、所為只見疾病不見病人主查人引導(dǎo)、歸納不到位：看不出查房效果一例感染性休克患者啟動腸內(nèi)營養(yǎng)的查房二、簡化護理文書后對應(yīng)用護理程序的影響取消了護理評估單：評不評沒有硬性指標(biāo)取消了護理記錄頻次的規(guī)定簡化了護理記錄：文字上的簡化（表格式）、內(nèi)容上的簡化?？菩?、個性的特點如何體現(xiàn)？案例分析一位79歲老年重度貧血患者，有頭暈，未對跌倒危險性進行評估、告知，
5、也無預(yù)防措施。三、如何改善？（一）執(zhí)行護理程序護理評估：貫穿始終護理診斷：如何找問題，抓關(guān)健，提出首優(yōu)問題護理措施：能不能解決所提的問題？如何應(yīng)用？效果評價：醫(yī)護、患者三方共同認可1、護理評估常見問題分析機械地執(zhí)行醫(yī)囑，不進行評估如晨交班時家屬反映患者一側(cè)肢體活動障礙評估不全面評估不連續(xù)評估方法不當(dāng)全面、系統(tǒng)地評估是發(fā)現(xiàn)問題的前提護理評估的關(guān)鍵環(huán)節(jié)有意識的觀察，圍繞兩方面進行:跟著診斷走跟著醫(yī)囑走主動詢問，重視病人的主訴參加醫(yī)師查房全面的體格檢查2、護理診斷常見問題分析不想解決問題：以完成醫(yī)囑為目標(biāo)護理診斷未按首優(yōu)、中優(yōu)、次優(yōu)的順序排列書寫不會找問題不會抓關(guān)健
6、：提出了一大堆的問題，而真正自己能解決病人也確需解決的未提及哪些是首優(yōu)問題？病人最感到痛苦的問題:疼痛、危及生命的問題醫(yī)師關(guān)注的問題：特殊檢查、特殊治療影響治療康復(fù)效果的關(guān)鍵因素：如安裝起搏器后患者的體位并發(fā)癥的預(yù)防提出首優(yōu)問題，把有限的資源用于刀刃上3、護理措施常見問題分析制定的護理措施單一化，不同的病人制定的護理措施都一樣，不能真正體現(xiàn)病人個體性護理措施不具體、泛泛而談，可操作性差不講究實效純書本知識而非本病人需要、本病房能采取的措施4、護理評價常見問題分析不評價評價不及時評價不具體忽視病人的感受護理評價是持續(xù)質(zhì)量改進的基礎(chǔ)（二）責(zé)任護士如何運用護理程序進
7、行一級查房目的：跟進前期護理工作、了解病人需求、解答病人問題、健康宣教查房時機：每班自我系統(tǒng)查房一次，完成日常工作以后與病情觀察結(jié)合查房方式：詢問、觀察、體格檢查責(zé)任護士的臨床思維病人癥狀是否典型處理方法是否常用癥狀體征的病理生理基礎(chǔ)護理措施的理論依據(jù)，工作原理責(zé)任護士何時提出查房申請病人病情特殊：復(fù)雜、疑難處理方法特殊：非常規(guī)、有風(fēng)險經(jīng)采取常規(guī)的措施和方法收效不好本人無法解決的問題（三）既簡化又反映病人的動態(tài)，體現(xiàn)個性化護理記錄策略以診斷為線索既體現(xiàn)疾病特點又反映個性差別客觀地反映涉及安全的問題的觀察所見和效果體現(xiàn)反映病情的動態(tài)過程和處理效果護理程序護理程序
8、是方法，是護理人員發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的
