護(hù)理病歷討論.ppt

《護(hù)理病歷討論.ppt》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。

1、內(nèi)一科王杰2015.06內(nèi)一科護(hù)理病例討論一、一般資料患者：韓連發(fā)性別：男年齡：61歲民族：漢出生地:北京入院方式：平車推入出生地:北京婚姻：已婚入院時(shí)間：2015-04-05出院時(shí)間：2015-04-17發(fā)病節(jié)氣：清明二、簡(jiǎn)要病情患者2003年活動(dòng)中出現(xiàn)喘憋心悸，診斷為“先天性心臟病，心房間隔缺損”并行心房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)2008年開始活動(dòng)中及夜間間斷發(fā)作喘憋心悸，伴雙下肢水腫，診為“慢性心力衰竭，全心擴(kuò)大，心律失常-心房撲動(dòng)”,予以對(duì)癥治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院。2014年5月開始喘憋頻繁發(fā)作，夜間時(shí)有憋醒，反復(fù)出現(xiàn)下肢水腫，多次于我院住院治療，診為“慢性心力衰竭，慢性腎功能不全”自2015年1月病

2、情加重，下肢持續(xù)水腫，予強(qiáng)心、利尿減輕心臟負(fù)荷治療，病情時(shí)輕時(shí)重,反復(fù)住院治療2015年4月再次住院二、主要病情主因：間斷喘憋心悸10余年，加重1天。入院癥見：患者神志清楚，精神弱，面色晦暗，口唇紫紺，雙側(cè)頸動(dòng)脈怒張，活動(dòng)后喘憋心悸，尚可平臥，伴腹脹，餐后明顯，雙下肢重度可凹性水腫,全身皮膚完整無破損，納差，眠欠安，大便多日一次，小便量約每日1000～2000ml。體溫:36.5℃脈搏：58次/分呼吸：20次/分血壓：110/60mmhg三、既往史高血壓病史十余年，先天性心臟病，心功能Ⅳ級(jí)，腦梗死，慢性膽囊炎病史十余年肺氣腫、肺大泡、高尿酸血癥、左側(cè)頸總動(dòng)脈硬化伴斑塊病史1年2月前于我院診斷反

3、流性食管炎。否認(rèn)食物、藥物過敏史。四、輔助檢查B超（04-07）：淤血肝，膽囊壁增厚，右腎囊腫，雙下肢動(dòng)脈硬化伴多發(fā)斑塊形成，雙小腿肌間靜脈及左側(cè)股深靜脈局部血栓形成，頸動(dòng)脈多發(fā)斑塊形成胸片：右側(cè)胸腔積液心臟彩超：房間隔修補(bǔ)術(shù)后，全心增大，二尖瓣關(guān)閉不全檢驗(yàn)：BNP（04-06）3594ng/L↑(0—100ng/L）(04-16）3618ng/L↑C反應(yīng)蛋白（04-06）4.9↑（0--3mg/L）（04-16)11.0D2聚體（04-06）1245↑（04-16）427↑（0—243ng/L）尿酸（04-06）522.6（04-16）803.1↑（208.3--428.4umol/L）鉀4

4、.5mmol/L(3.5-5.5mmol/L)鈉134mmol/L（136-146mmol/L）氯96.6mmol/L（96-108mmol/L）體重（04-05）53kg------(04-16)51kg五、診斷中醫(yī)診斷：心衰病辨證分型：陽虛水泛中醫(yī)治則：溫陽利水，健脾理氣慢性心力衰竭心功能Ⅳ級(jí)先天性心臟病房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)后全心擴(kuò)大二、三尖瓣重度反流肺氣腫肺大泡西醫(yī)診斷反流性食管炎消化不良慢性膽囊炎慢性腎功能不全高尿酸血癥周圍動(dòng)脈硬化癥雙下肢肌間靜脈血栓便秘六、主要治療入院后予：內(nèi)科一級(jí)護(hù)理低鹽低脂飲食心電監(jiān)護(hù)低流量吸氧24h出入量監(jiān)測(cè)體重口服藥物靜脈輸液七、口服藥物①硫酸氫氯吡格雷片20m

5、gQd-抗血小板聚集（胃腸道反應(yīng)）②螺內(nèi)酯片20mgQd-利尿，減輕心臟負(fù)荷（高鉀血癥，胃腸道反應(yīng)）③枸櫞酸莫沙必利片10mgTid-促動(dòng)力助消化，可用于胃食管反流性疾?。ㄖ饕憩F(xiàn)為腹瀉、腹痛、口干、皮疹及倦怠、頭暈等)口服藥物④復(fù)方消化酶膠囊1粒Tid-促動(dòng)力助消化⑤地高辛片0.25mgQd-強(qiáng)心擴(kuò)管，急性和慢性心功能不全。(常見：胃納不佳、惡心、嘔吐、下腹痛、異常的無力、軟弱。少見的視力模糊、色視如黃視綠視）輸液藥物①米力農(nóng)25mg2.1ml/h泵入Qd---急慢性頑固性充血力衰竭（少有頭痛、室性心律失常、無力、血小板計(jì)數(shù)減少等，過量時(shí)可有低血壓，心動(dòng)過速）②09%NS100ml+哌拉西林

6、舒巴坦鈉注射液5.0gQ12h靜點(diǎn)---抗感染.（胃腸道反應(yīng)-腹瀉稀便，偶見惡心嘔吐，胃腸脹氣，皮膚反應(yīng)-皮疹，皮膚瘙癢）③注射用托拉塞米40mg入壺Bid-利尿、減輕心臟負(fù)荷(偶有消化道反應(yīng)）④低分子肝素4100uQ12h皮下注射液——抗凝（皮下出血)七、護(hù)理診斷2015-04-0514:00①不舒適—喘憋：與心功能Ⅳ級(jí)有關(guān)②不舒適—腹脹：與心力衰竭及反流性食管炎有關(guān)③體液過多：與陽虛水泛有關(guān)④部分自理能力缺陷：與體虛乏力有關(guān)⑤潛在并發(fā)癥—心陽暴脫：與心陽虛衰，嚴(yán)重心功能不全有關(guān)⑥潛在并發(fā)癥—肺栓塞：與下肢深靜脈血栓形成有關(guān)⑦有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與水濕停滯，溢于肌膚有關(guān)⑧潛在并發(fā)癥—電解

7、質(zhì)紊亂：與長(zhǎng)期使用利尿藥物有關(guān)⑨潛在并發(fā)癥—?dú)庑兀河诨颊叻未笈萦嘘P(guān)⑩活動(dòng)無耐力：與久病體虛有關(guān)1、不舒適：喘憋--與心功能Ⅳ級(jí)有關(guān)①病室環(huán)境安靜整潔、空氣清新、溫濕度適宜，注意保暖。②絕對(duì)臥床休息，采取端坐臥位，病情穩(wěn)定后床上主動(dòng)活動(dòng)，再到協(xié)助下床坐直背扶手椅，逐步增加時(shí)間。③觀察患者面色、口唇的顏色，觀察生命體征以及喘憋程度，慎防喘脫危象，遵醫(yī)囑予以低流量吸氧④遵醫(yī)囑準(zhǔn)確使用解痙平喘藥物，使用強(qiáng)