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1、中醫(yī)醫(yī)案學(xué)遼寧中醫(yī)藥大學(xué)谷松第五講 明代名醫(yī)醫(yī)案選評(píng)汪機(jī)醫(yī)案薛己醫(yī)案孫一奎醫(yī)案王肯堂醫(yī)案主要內(nèi)容汪機(jī)醫(yī)案汪機(jī)（公元1463－1539年），字省之，明代安徽祁門人，號(hào)士樸，鄉(xiāng)人尊稱為石山居士。朱丹溪陽有余，陰不足汪機(jī)衛(wèi)有余，營不足參芪氣血同調(diào)、陰陽俱補(bǔ)兼取李東垣、朱丹溪兩家之長，故成為新安醫(yī)學(xué)派大家之一。醫(yī)案來源：《石山醫(yī)案》汪機(jī)醫(yī)案案一痞病一人年逾三十，形瘦蒼白，病食則胸膈痞悶，汗多，手肘汗出尤多，四肢倦怠或麻，晚食若遲，早來必泄。初取其脈，浮軟近快，兩關(guān)脈乃略大。余曰：脾虛不足也。被曰：己服參術(shù)膏，胸膈亦覺痞悶，恐病不宜于參芪耶！余曰：膏則粘稠，難以行散故也，改用湯劑，病或愈乎？今用參、芪
2、各6g白術(shù)4.5g歸身2.4g枳實(shí)、厚樸、甘草各1.5g麥門冬3g汪機(jī)醫(yī)案案一痞病煎服一帖，上覺胸痞，下覺矢氣。彼疑參芪使然。余曰：非也。若參芪使然，只當(dāng)胸痞，不當(dāng)矢氣?？钟善⑽高^虛，莫當(dāng)枳樸之耗耶？它除枳樸，加陳皮1.8g。再服一帖，頓覺胸痞寬，矢氣除，精神爽愷，脈皆軟緩不大，亦不快矣?？梢娖⑽柑撜撸讟憔闵?，用為佐使，即有參、芪、歸、術(shù)為之君，尚不能制。然則醫(yī)之用藥，可不慎裁！汪機(jī)醫(yī)案按：證屬脾陽不足的虛病，脈浮軟者，陽氣不足之象，近快、兩關(guān)略大，說明患者有氣虛之陰火，其病機(jī)與東垣所說“熱中”相似。前醫(yī)以甘溫補(bǔ)脾之參術(shù)膏治之，而痞滿未除。汪氏以為藥膏粘滯，難以行散，故改用攻補(bǔ)兼施的湯劑，
3、服藥后，痞滿仍未除，一般會(huì)認(rèn)為參、芪補(bǔ)之不當(dāng)，而汪氏則從有“矢氣”一癥中認(rèn)定是方中有枳、樸，耗氣太過所致。其人脾胃過虛，只宜參、芪，終于一劑而取效。其運(yùn)用參、芪的經(jīng)驗(yàn)，竟純熟如此。汪機(jī)醫(yī)案案二水腫深塘黃崇貴，年三十余，病水腫，面光如胞，腹大如箕，腳腫如槌，飲食減少。就居士診之，脈浮緩而濡，兩尺尤弱，曰：“此得之酒色，宜補(bǔ)腎水?！奔胰笋斣唬骸八畡萑绱耍曊卟辉煌ɡ麆t曰滲泄，先生乃欲補(bǔ)之，水不益甚耶？”曰：“經(jīng)云：水極似土，正此病也。水極者本病也，似土看虛象也。今用通利滲泄而治其虛象，則下多亡陰，滲泄耗腎，是愈傷其本病而增土濕之勢矣，豈知亢則害、承乃制之旨乎？”遂令空腹服六味地黃丸，再以四物湯加
4、黃柏、木通、厚樸、陳皮、參、術(shù)，煎服十余帖，腫遂減半，三十帖痊愈。汪機(jī)醫(yī)案按：汪機(jī)醫(yī)案本案患者面光如胞，腹大如箕，腳腫如槌，表明水濕泛濫已遍上中下三焦，飲食亦減少，常醫(yī)治來，必當(dāng)急治其標(biāo)，故所經(jīng)之醫(yī)，或曰淡滲，或曰通利，不足怪也。汪氏診治之高明，就在于他從患者脈象得到啟示，患者脈來浮濡而緩，兩尺尤弱，知病本非脾虛不運(yùn)，乃因腎陰不足，陰虛水聚。此理后人多不理解，惟方藥中先生得其旨趣，治肝硬化腹水提出“陰虛水蓄”之說，與汪氏本案之旨契合。汪機(jī)醫(yī)案按：患者由于貪于酒色，損及腎陰，陰損及陽，不能溫化水飲而導(dǎo)致水濕內(nèi)停，脈現(xiàn)浮濡，腎陰陽俱虛，故兩尺俱弱。此時(shí)滲利則進(jìn)一步傷陰，加重其虛；益氣而治不及腎，
5、于事無補(bǔ)。故汪氏處方用六味地黃湯滋補(bǔ)腎陰，另用四物湯配伍黃柏、木通及人參、白術(shù)、陳皮等益氣健脾之品以治其本，腎氣充盛則氣化功能正常，水液就會(huì)通利下行，諸癥自然向愈。汪機(jī)醫(yī)案按：薛己醫(yī)案薛己（公元1488－1558年），字立齋，明代吳縣人。己幼承家學(xué)，初為瘍醫(yī)，后以內(nèi)科馳名。學(xué)術(shù)思想脾腎并重臨床治療擅長溫補(bǔ)留下大量的醫(yī)案，為明代一大臨床學(xué)家。對(duì)后世的影響：重視脾胃與東垣相同重視腎命，源自錢乙、王冰張景岳、趙獻(xiàn)可創(chuàng)立“命門相火”說李中梓創(chuàng)“先天本后天”論提供了豐富的臨床資料可靠的理論依據(jù)薛己醫(yī)案案一咳嗽儒者張克明咳嗽，用二陳、苓、連、枳殼，胸滿氣喘，清晨吐痰，加蘇子、杏仁，口出痰涎，口干作渴。余
6、曰：“清晨吐痰，脾虛不能消化飲食也。胸滿氣喘，脾虛不能生肺金也。涎沫自出，脾虛不能收攝也?？诟勺骺?，脾虛不能生津也。”遂用六君、炮姜、肉果補(bǔ)脾，更用八味丸以補(bǔ)土母而愈。《內(nèi)科摘要卷上·脾肺虧損咳嗽痰喘等證》薛己醫(yī)案按：肺氣壅實(shí)亦可見到咳嗽胸滿，吐痰口干渴，故前醫(yī)以順氣化痰方藥治之，不能取效的原因，在于對(duì)“清晨吐痰”這個(gè)關(guān)鍵癥狀認(rèn)識(shí)不清。大凡脾氣虧虛，必然營衛(wèi)生化不足，清晨睡醒，陽氣出表以司運(yùn)動(dòng)，相應(yīng)人體內(nèi)部陽氣反顯不足。痰涎不得陽氣溫運(yùn)，悉壅塞上泛，故清晨咳吐較重?？诟煽剩喾菍?shí)熱證所獨(dú)見，脾氣一虛，不能運(yùn)化水濕，布散津液，就會(huì)口干作渴，水濕反而停聚，化生痰濕，所以口干和吐痰，其癥雖異，病理
7、實(shí)一，故用六君加減而取效。薛己醫(yī)案案后提出八味丸補(bǔ)火生土的治則，可謂薛氏所獨(dú)創(chuàng)。在明以前，補(bǔ)土之母的概念一般認(rèn)為是補(bǔ)心火。因此，薛氏是在許學(xué)士的芻議之后，以大量病案肯定這一治療原則的醫(yī)家，這一理論的提出，對(duì)后來解決許多疑難病例很有指導(dǎo)意義。按：薛己醫(yī)案案二癥瘕一婦內(nèi)熱作渴，飲食少思，腹內(nèi)近左初如雞卵，漸的四寸許，經(jīng)水三月一至，肢體消瘦，齒頰似瘡，脈洪數(shù)而虛，左關(guān)尤甚，此肝脾郁結(jié)之證。外貼阿魏膏，午前用補(bǔ)中益氣
