隱球菌的診治.ppt

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1、隱球菌病的診斷與治療溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院感染內(nèi)科背景隱球菌?。╟ryptococcosis）是由新型隱球菌感染所引起的亞急性或慢性深部真菌病，主要侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)和肺，但亦可侵犯骨髓、皮膚、粘膜和其他內(nèi)臟。目前，在免疫抑制患者中，隱球菌感染的發(fā)病率約為5％～10％，在AIDS患者中，隱球菌的感染率可以高達(dá)30％；而在免疫功能正常的人群中，隱球菌的感染率約為十萬分之一左右。流行病學(xué)鴿糞及被污染的土壤接觸史隱球菌侵入人體不一定致病—細(xì)胞免疫免疫功能低下的各種疾病易繼發(fā)隱球菌性腦膜炎近5年1163例CNM宿主情況基礎(chǔ)疾病AIDS患者長期使

2、用糖皮質(zhì)激素者器官移植者惡性腫瘤糖尿病、結(jié)節(jié)病慢性肺部疾病患者等肺隱球菌感染的診斷肺隱球菌感染的臨床表現(xiàn)從無癥狀的結(jié)節(jié)到嚴(yán)重的急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。主要表現(xiàn)為咳嗽、咳少量黏液痰或血痰、伴發(fā)熱，部分患者可出現(xiàn)胸痛、咯血、盜汗等。臨床亦常見慢性隱匿起病的無癥狀患者，僅在體檢時胸部x線檢查發(fā)現(xiàn)。急性重癥多見于免疫抑制尤其是AIDS患者，臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重急性下呼吸道感染，可發(fā)展為急性呼吸衰竭。肺隱球菌感染患者胸部X線及CT表現(xiàn)多樣，通常分為單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)塊狀影、片狀浸潤影和彌漫混合病變等三種類型肺隱球菌感染的診斷1．病原學(xué)檢查：對擬診

3、的病例應(yīng)盡可能的多次、多途徑采集標(biāo)本進(jìn)行涂片和培養(yǎng)。2.痰培養(yǎng)和涂片檢查的陽性率一般低于25％，且由于新生隱球菌可以寄居于正常人群，因此痰液甚至氣管沖洗液培養(yǎng)出新生隱球菌，應(yīng)根據(jù)臨床具體情況進(jìn)行判斷。3.對懷疑肺隱球菌感染的病例，應(yīng)盡力開展有創(chuàng)檢查來采集組織標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢測。如經(jīng)皮肺穿刺活檢或細(xì)針抽吸，或經(jīng)纖維支氣管鏡防污染毛刷標(biāo)本，鏡檢和(或)培養(yǎng)出新生隱球菌則具有診斷價值。隱球菌性腦膜炎誤診率高：國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，CNM初診誤診率可高達(dá)55.6－81%病死率高急性隱球菌性腦膜炎治療3個月的死亡率約20%HIV感染人群中，沒有抗真菌治

4、療的隱球菌性腦膜炎，則入住醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療2周內(nèi)的死亡率達(dá)100%隱球菌性腦膜炎誤診情況誤診疾病誤診疾病結(jié)核性腦膜炎（30.35%）腦寄生蟲病病毒性腦炎（20.54%）瘧疾感冒（15.18%）嗜酸性粒細(xì)胞增多癥肺部感染葡萄球菌膿腫化膿性腦膜炎播散性腦脊髓炎血管神經(jīng)性頭痛原發(fā)性淋巴瘤頸椎病腎性腦病神經(jīng)癥癲癇脊髓腫瘤偏頭痛SLE急性淋巴細(xì)胞白血病腦血栓小腦腫瘤腦動脈硬化肺癌高血壓病待查隱球菌性腦膜炎的診斷宿主因素臨床特征腦脊液涂片、培養(yǎng)和隱球菌乳膠凝集試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室檢查：腦脊液常規(guī)、生化及影像學(xué)+++臨床特征多起病緩慢，呈慢性或亞急性主要表現(xiàn)為顱

5、內(nèi)高壓和腦膜刺激征可伴有腦實(shí)質(zhì)及腦損害表現(xiàn)非特異性實(shí)驗(yàn)室檢查外周血白細(xì)胞正?；蜉p度增高腦脊液壓力可明顯升高，細(xì)胞數(shù)輕中度升高，蛋白含量也往往呈輕至中度增高，糖含量降低非特異性病原學(xué)檢查腦脊液墨汁染色鏡檢找到新型隱球菌顯微鏡下找隱球菌離心取沉渣滴至玻片腦脊液3～5ml滴20％優(yōu)質(zhì)墨汁隱球菌量少工作人員經(jīng)驗(yàn)不足背景欠佳需多次、反復(fù)涂片隱球菌新型隱球菌病原學(xué)檢查腦脊液培養(yǎng)陽性培養(yǎng)準(zhǔn)確率可達(dá)81%但敏感性不高所需時間較長血清學(xué)檢查乳膠凝集試驗(yàn)抗原－隱球菌夾膜多糖抗體－高效價抗隱球菌多糖抗體早期、快速敏感性和特異性高達(dá)90％以上抗真菌治療非腦隱

6、球菌病：首選治療方案：氟康唑腦隱球菌?。菏走x治療方案：兩性霉素B加5-Fc“漸進(jìn)原則”：1mg，2mg，5mg，10mg，……兩性霉素B總量為3～4g2010年IDSA隱球菌病治療指南非HIV感染、非移植患者HIV感染者器官移植者非腦膜隱球菌病的抗真菌治療推薦建議患者分組治療方案療程證據(jù)合并輕到中度肺隱球菌病的免疫抑制患者和免疫功能正常患者氟康唑(每日400mg)6-12個月B-III合并重度肺隱球菌病的免疫抑制患者a和免疫功能正?；颊咄珻NS疾病12個月B-III非腦膜、非肺部隱球菌病患者隱球菌血癥患者同CNS疾病12個月B-III

7、CNS疾病被排除、無真菌血癥、僅有1個部位感染、無免疫抑制危險因素的患者氟康唑每日400mg6-12個月B-III非HIV感染、非器官移植患者CNM抗真菌治療治療方案療程證據(jù)誘導(dǎo)治療AmBd(每日0.7-1.0mg/kg)+氟胞嘧啶(每日100mg/kg)≥4周a,bB-IIAmBd(每日0.7~1.0mg/kg)c≥6周a,bB-II脂質(zhì)體AmB(每日3-4mg/kg)或ABLC(每日5mg/kg)+氟胞嘧啶，如有可能d≥4周a,bB-IIIAmBd(每日0.7mg/kg)+氟胞嘧啶(每日100mg/kg)e2周B-II鞏固治療：氟

8、康唑(每日400-800mg)f8周B-III維持治療：氟康唑(每日200mg)b6-12個月B-IIIHIV感染者CNM抗真菌治療治療方案療程證據(jù)誘導(dǎo)治療AmBd(每日0.7-1.0mg/kg)+氟胞嘧啶(每日100m