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《乙型肝炎相關(guān)慢加急性肝衰竭繼發(fā)醫(yī)院內(nèi)真菌感染臨床特點(diǎn)和其和疾病轉(zhuǎn)歸關(guān)系.doc》由會員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在工程資料-天天文庫。
1、乙型肝炎相關(guān)慢加急性肝衰竭繼發(fā)醫(yī)院內(nèi)真菌感染臨床特點(diǎn)和其和疾病轉(zhuǎn)歸關(guān)系中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院感染病科，廣東廣州510630隨著廣譜抗生素的廣泛使用及各種侵襲性操作的應(yīng)用，真菌感染已成為醫(yī)院感染的重要致病菌，國內(nèi)外報(bào)道醫(yī)院真菌感染發(fā)生率明顯增高［1］。重癥肝病時(shí)，尤其是慢性重型肝炎和晚期肝硬化患者，由于機(jī)體免疫力低下及住院時(shí)間長，真菌容易侵入體內(nèi)或異位而引起局部或全身感染。重癥肝病患者合并真菌感染后預(yù)后極差，死亡率高［2］。乙型肝炎相關(guān)慢加急性肝衰竭(acute一on一chronicliverfailure,ACLF)是我國最常見的肝衰竭臨床類
2、型，是導(dǎo)致慢性HBV感染患者死亡的主要原因之一。筆者通過回顧性分析206例ACLF患者中合并真菌感染的臨床特點(diǎn)及其與疾病轉(zhuǎn)歸的關(guān)系，探討肝衰竭患者合并感染的相關(guān)影響因素，為制訂肝衰竭患者的治療方案提供依據(jù)。1資料與方法1.1一般資料2009年1?12月中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院收治的ACLF患者206例，其中，男184例，女22例；年齡18?74歲，平均44.6歲；住院時(shí)間1?174d,平均32.4d。1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)慢加急性肝衰竭診斷依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會重型肝病與人工肝學(xué)組2006年制定的《肝衰竭診療指南》［3］,醫(yī)院感染診斷依據(jù)國家衛(wèi)生部2
3、001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》［4］。在符合上述條件的基礎(chǔ)上，且咽拭子、糞便、痰液、腹水、膽汁、尿液、血、腦脊液和其他標(biāo)本涂片查到真菌或培養(yǎng)出真菌者診斷為醫(yī)院真菌感染。1.3觀察指標(biāo)臨床表現(xiàn)：腹痛、腹瀉、鼻塞、咽痛、咳嗽、腹部壓痛或反跳痛、肺部啰音；實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、清蛋白、總膽紅素、凝血時(shí)間、胸片、大便涂片、咽拭子涂片、真菌培養(yǎng)。1.4病原學(xué)檢查真菌培養(yǎng)采用沙保羅培養(yǎng)基，真菌藥敏試驗(yàn)K—B方法,以各藥敏紙片的抑菌直徑作為判斷藥敏試驗(yàn)的指標(biāo)。1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，率的比較采用X2檢驗(yàn)（當(dāng)理論數(shù)小
4、于5時(shí)計(jì)算精確概率），PIO.0X109/L者9例（23.7%）,均合并有細(xì)菌感染；口腔感染者主要表現(xiàn)為口腔黏膜白斑，咽部不適及白色黏痰等；真菌性肺炎均有發(fā)熱，甚至高熱，可有咳嗽、咳痰，1例胸片為典型的棉花團(tuán)樣陰影，2例胸部CT有空洞形成；泌尿系感染癥狀不明顯，無明顯尿頻、尿急、尿痛等癥狀；腸道感染主要表現(xiàn)為腹瀉,主要為黏液爛便。2.4病原學(xué)檢查在38例合并真菌感染的患者中共分離出真菌42株，其菌種種屬及構(gòu)成比見表2o2.5重型肝炎發(fā)生感染的相關(guān)因素經(jīng)過剔除了單因素之間的一些相互干擾，篩選出6個(gè)具有統(tǒng)計(jì)意義的危險(xiǎn)因素，將有無真菌感染作為應(yīng)變
5、量的多因素分析結(jié)果，見表3。2.6轉(zhuǎn)歸206例ACLF患者死亡126例，病死率為65.1%,38例合并真菌感染者中死亡31例，病死率為81.58%(31/38),未合并感染者死亡95例，病死率為56.55%(95/168),二者相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2二&175,P<0.05)o38例真菌感染患者發(fā)生1種或1種以上其他并發(fā)癥(肝性腦病、肝腎綜合征、上消化道出血等)有28例，發(fā)生率為73.7%(28/38),而未感染患者并發(fā)癥發(fā)生率為45.2%(76/168),二者相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=10.32,P<0.05)o3討論正常肝臟網(wǎng)
6、狀內(nèi)皮系統(tǒng)可清除血液循環(huán)中的微生物和內(nèi)毒素等，但當(dāng)肝衰竭時(shí)，肝細(xì)胞廣泛壞死，肝內(nèi)單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)受損，巨噬細(xì)胞及白細(xì)胞黏附功能降低；補(bǔ)體合成明顯減少，調(diào)理能力下降，體液免疫、細(xì)胞免疫紊亂［5—6］；脾功能亢進(jìn)致外周血白細(xì)胞數(shù)量下降；肝臟解毒功能下降，使腸道細(xì)菌容易通過門脈系統(tǒng)進(jìn)入血流致全身感染；不合理應(yīng)用抗生素或激素造成菌群失調(diào)，各種侵襲性操作等因素，真菌趁機(jī)生長繁殖形成病灶，并侵害周圍組織或向其他部位擴(kuò)散，從而造成真菌感染。從本研究結(jié)果可以看出，ACLF患者可發(fā)生多部位繼發(fā)真菌感染，以腸道感染最常見，上呼吸道感染次之，再次是肺部感染。感染
7、菌以念珠菌屬為主，其中白色念珠菌最多(38.09%),其次為光滑念珠菌(21.43%)及熱帶念珠菌(19.05%),與相關(guān)研究報(bào)道結(jié)果一致。說明白色念珠菌在自然界分布廣及致病力較強(qiáng)。另外，重型肝炎并發(fā)真菌感染臨床表現(xiàn)多不典型，易與肝病癥狀相混淆，早期診斷比較困難，致使抗真菌治療較晚，真菌感染多已擴(kuò)散，增加了治療難度。對持續(xù)發(fā)熱、應(yīng)用抗生素3?5d無效者；或在廣譜抗生素控制細(xì)菌感染期間再次出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、全身癥狀加重者；或不明原因長期低熱者均應(yīng)常規(guī)做真菌檢查，以便及早確診，及時(shí)給予抗真菌治療，有利于改善患者預(yù)后。對于肝衰竭患者應(yīng)提高病原體送檢
8、率和培養(yǎng)技術(shù)，提高培養(yǎng)陽性率以指導(dǎo)治療方案的制訂。本研究顯示，ACLF合并真菌感染者的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率明顯高于未合并感染者，與其他研究人員報(bào)道結(jié)果一致[7—9]。尤其在Alb
